案例内容
【案例背景】
戒毒人员库某某，男性，30岁。因吸食海洛因于2017年08月被送至我所执行强制隔离戒毒。入所时身体状态良好，急性戒断症状不明显，康复训练和习艺劳动表现良好。 某日巡诊时，库某某自述前一日晨起时感心前区隐隐作痛，经询问症状初始表现为可耐受，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，饮食及睡眠尚可，大小便正常，开始时未在意，未及时就诊。巡诊当天，库某某感心前区疼痛较前略加重，仍为隐隐作痛，可耐受，同时出现咳嗽，干咳，无咳痰，伴有发热，查体：体温38.2℃，呼吸22次/分，心率80次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，追问库某某既往有无“心脏疾病、结核病”病史，有无类似症状。库某某自诉既往体健，故我将库某某带至戒毒医疗中心，行心电图检查，心电图显示：窦性心律正常。故初步考虑患者为“急性上呼吸道感染”，并按急性上呼吸道感染的治疗方案对库某某开始治疗。
【案例基本情况】
（一）病理情况 急性上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。 急性上呼吸道感染有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，从而诱发本病。老幼体弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。 （二）诊疗过程 1. 休息：减少库某某的劳动强度，让其多休息，多饮水，保持班组内空气流通。 2. 解热镇痛：针对上感的治疗可以给予对乙酰氨基酚退热、吲哚美辛（消炎痛）、去痛片、布洛芬等。咽痛可用各种喉片如溶菌酶片、健民咽喉片，或中药六神丸等口服。 3. 减充血剂：上感发病中的鼻塞，鼻黏膜充血时，可使用盐酸伪麻黄碱，也可用1%麻黄碱滴鼻。 4. 抗组胺药：鼻黏膜敏感性增高，频繁打喷嚏、流鼻涕，可选用马来酸氯苯那敏或苯海拉明等抗组胺药。 5. 镇咳剂：对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。 针对库某某病情，医者开出乙酰氨基酚退热、健民咽喉片治咽痛、右美沙芬镇咳等药物进行治疗。 当天晚上，再次巡诊时，追问库某某咳嗽是否减轻时，库某某诉咳嗽较前略减轻，但仍感心前区疼痛，测体温“37.8℃”，嘱库某某注意休息，多饮水，故继续按“急性上呼吸道感染”的治疗方案继续治疗，第二天早晨，医者前往戒毒人员宿舍巡诊时，库某某诉心前区疼痛较前加重，感胸闷、咳嗽，刺激性干咳，并伴有发热及寒颤，未进食水，睡眠差，大小便正常。查体：体温38.8℃，呼吸20次/分，心率76次/分，血压120/70mmHg。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，可闻及胸膜摩擦音，故再次将艾某某带回戒毒医疗中心，行心电图检查显示：窦性心律，正常心电图。行胸片示：双肺纹理加重，中、下肺野大片密度增深阴影，少量积液时仅表现肋膈角变钝。故此库某某心前区疼痛、咳嗽、发热症状确定诊断为“胸膜炎”。并按胸膜炎的治疗开始对库某某治疗。 （三）临床表现及病因 胸膜炎是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。胸腔内可伴液体积聚（渗出性胸膜炎）或无液体积聚（干性胸膜炎）。临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，不同病因所致的胸膜炎可伴有相应疾病的临床表现。多见于青年人和儿童。 病因：胸膜炎可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）和感染因素，如肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎最常见。 （四）胸膜炎的治疗： 1. 一般治疗：应卧休息，采用患侧卧位，使健侧肺充分发挥代偿作用。加强营养，增进食欲，给予高蛋白、高热量、多种维生素易消化的饮食。对于高热患者应物理降温，必要时给予退热剂 2. 抗生素：抗结核药物治疗适用于结核性（干性或渗出性）胸膜炎的治疗。抗结核治疗的原则是早治，药物要足量和长期用药。如出现眩晕、失眠或惊厥等中枢神经反应，可加用维生素B6对症治疗。非结核性胸膜炎应针对原发病（如感染、肿瘤等）选择相应的药物治疗。化脓性胸膜炎或结核性脓胸伴感染者用青霉素治疗。 3. 缓解疼痛：口服阿司匹林、消炎痛。 4. 激素治疗：激素可全身用药或局部用药。口服强的松，待全身症状改善，积液明显吸收时撤激素，同时要注意逐渐减量，以免出现反跳现象。 治疗一周后询问库某某病情，其诉感心前区疼痛较前明显减轻，偶有咳嗽，间断性发热，无呕吐，精神可，进食少量清淡饮食。我继续按照“胸膜炎”，给其治疗，两周后库某某情况基本无碍，至此，从开始诊疗为疑似急性上呼吸道感染到后期诊断为“胸膜炎”患病戒毒人员的诊疗疗基本结束。
【案例思考】
胸膜炎多发生于青少年，多表现于胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难，感染性胸膜炎或胸腔积液继发感染时，可有恶寒、发热。早期心肺听诊未问及异常，发病率少，于急性上呼吸道感染前期症状相似，故很容易混淆，在以后的巡诊治疗中，我们将不断地提高自己的临床经验，努力加强自己的专业理论水平，做出正确的诊断。
