案例内容
【案例背景】
戒毒人员做为群居在特定场所的药物依赖者，容易出现焦虑、抑郁等消极情绪，这种情绪如果持续得不到缓解，不仅会阻碍戒毒康复训练，更会对所管安全带来严重影响。因此，抑郁症的治疗不仅具有重要性和必要性，更具紧迫性。 目前抑郁症治疗主要以药物治疗为主，但总有效率约为60%-70%，且在长期随访中约20%的患者疗效不佳。心理疗法患者接受程度高，但治疗周期长，且缺乏专业有效的指导，在戒毒所内的应用相对受限。近年来，以重复经颅磁刺激(rTMS)为代表的物理疗法，倍受广大患者青睐。有研究表明，高频rTMS能兴奋大脑神经元活动性，增强大脑运动皮层的兴奋性发挥抗抑郁作用。rTMS作为一种新型非侵入性的物理治疗方法，具有耐受性好、缓解症状有效、不良反应发生率低等优点，已被用于焦虑症、抑郁症等疾病治疗中。 本案例患者王某，男，51岁，离异，吸食海洛因史10余年，近10年改吸冰毒，诊断为：焦虑抑郁障碍，予口服药物治疗，患者未规律服药，疗效不佳。对其采用rTMS治疗的基础上辅以心理干预措施，对不良心理进行有针对性的干预，及时消除患者负面情绪，提高患者治疗依从性，巩固提升治疗效果，促进了精神状态恢复，收到了良好效果。
【案例基本情况】
一、确定患者靶点问题 （一）患者主述：开始吸食冰毒时精神状态好，兴奋不眠，话语增多，无饥饿感。此后间断吸食冰毒，刚开始吸食量较小，为追求更好的感觉增加吸食剂量和吸食频率。长期吸食冰毒之后，睡眠质量大幅下降，只能通过大量的饮酒和服用大量助眠药物后可短暂入眠，但每日也只能达到3-4小时，白天精神不佳。 （二）患者就医情况：5年前因“心情低落、倦怠乏力，睡眠不佳”就诊于我市三甲精神专科医院，诊断为：焦虑抑郁障碍，予口服药物治疗，患者未规律服药，疗效不佳。6个月前因吸食冰毒被公安机关查获执行强制隔离戒毒，一个月前由公安机关转入我所，经请精神专科医院专家会诊，考虑为“焦虑抑郁状态、睡眠障碍”，口服曲唑酮 5mg/睡前、盐酸舍曲林 100mg/早、艾司唑仑 1mg/睡前治疗，情绪低落未见明显好转，睡眠质量未见明显改善。 （三）查体及精神检查：一般状况，头颈部、心肺腹、四肢未见阳性体征。意识清楚，定向力完整，衣着整洁。面容倦怠，双目紧蹙，愁苦面容。被动接触，应答切题，言语表达缓慢欠流畅，未及感知觉障碍。情感反应协调，情绪低落，自述“那段时间心情糟透了，干什么都提不起兴趣，一天昏昏沉沉，感觉活着没什么意思，简直就是遭罪，自杀几回也没成功。”入所来未出现冲动言语及行为，入睡困难且早醒，食欲差，智能水平正常，与受教育背景相符，有自知力，求治意愿不强。 （四）实验室检查未见明显异常。 （五）心理测评：焦虑自评量表(SAS)测评原始分52分，标准分65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表(SDS)原始分46分，标准分57分，提示中度抑郁。 综上详细了解王某的状况后，根据主诉病情，积极安排完善各项相关基本指标的检查，初步确认该人为焦虑抑郁状态。 二、制定干预方案 经内科、外科等多科室会诊，排除rTMS治疗的禁忌症。经咨询专家后综合评估以及患者知情同意，决定执行rTMS联合药物治疗、心理干预的综合治疗方案。 三、实施过程 （一）重复经颅磁刺激(rTMS)治疗 刺激参数：频率10Hz、刺激10s、间歇5s、刺激强度 80%-100%MT、总刺激数1200个，20min/次，5次/周，间隔2 天，共治疗4周。 （二）药物治疗 根据患者目前焦虑抑郁情绪，继续予曲唑酮5mg/睡前、盐酸舍曲林 100mg/早、艾司唑仑 1mg/睡前。 （三）心理干预 1.疾病相关知识宣教：通过开展健康教育，使患者了解焦虑障碍、抑郁障碍的发生、发展、危害及积极治疗的重要性。 2.与患者建立良好治疗关系：通过与患者积极沟通，了解患者内心心理问题，引导患者以积极的心态面对疾病；认真倾听患者主诉，使患者不良心理及负面情绪得到宣泄，并采取积极有效的干预措施，纠正患者不良心理及负面情绪，以缓解患者压力，并减轻其焦虑抑郁症状；在沟通过程中避免触及患者敏感的话题，采取循序渐进的方法，与患者建立良好的信任关系，从而让患者身心放松。 3.rTMS治疗全程心理支持：rTMS治疗前尽管患者基本知晓治疗流程并签署知情同意书，但对于具体治疗的原理、过程，尤其是可能出现的不良反应还不了解，容易出现紧张、恐惧的负性情绪，直接影响治疗的配合度甚至疗效，因此治疗前告知患者可能会出现的不良反应及有效的应对策略，确保患者放宽心，及时消除顾虑，以提高患者治疗认知的方式为其增强信心，提高治疗的配合度，促进后续治疗的顺利进行，也能确保较好的疗效。rTMS治疗时对患者密切观察和监测，针对出现的情况及时为患者进行解释，同时询问患者出现的不良体验，进行解释与安慰，帮助患者稳定情绪，提高治疗过程的舒适度，进一步保证治疗过程的顺利进行。rTMS治疗后以语言暗示、行为鼓励等方式为患者进行心理抚慰和精神引导，增强患者的信心，强化积极的治疗体验，确保患者从中受益，改善临床症状。 四、案例效果 一是医生评价：治疗过程中患者未出现不良反应，经过一个疗程的治疗，患者焦虑抑郁症状逐渐好转，面部表情慢慢舒展，心情低落症状逐渐缓解，睡眠时长逐渐增加。 二是量表评价：焦虑自评量表(SAS)测评原始分41分，标准分51分，提示趋于正常；抑郁自评量表(SDS)原始分40分，标准分50分，提示抑郁已缓解。
【案例思考】
本例患者中的戒毒人员，因长期大量吸食毒品致焦虑抑郁障碍，经服药未见明显好转，身处所内这种特殊环境，单一种治疗方案难以取得满意的疗效。因此，在诊治这类患者时，可以综合考虑物理治疗+药物治疗+心理干预的综合治疗方案，同时应注意以下几点： 一、重视医患关系 建立良好的医患关系是取得满意疗效的基础。戒毒所内的医生既是警察，又是医生，与社会医院医患关系存在一定差异。引导戒毒人员打消顾虑、提高治疗的依从性是基础。治疗过程中要以耐心、同情、接纳的态度对待患者的痛苦和诉述，理解他们情感反应的真实性，对患者的疾病痛苦体验持接纳态度，进而为治疗打良好的基础。 二、重视医学评估 早期阶段应作全面的医学评估和必要检查，确认患者不存在其他导致其躯体和心理不适的病症。重要的是，要排除其患有不适宜重复经颅磁刺激治疗的禁忌症，确保治疗的安全性，防止出现各类安全事故。 三、重视综合评估 心理社会因素对疾病的影响至关重要，焦虑抑郁障碍尤其如此，这类患者往往敏感多疑、心思细腻，医生尽可能向患者提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论，要鼓励患者把他的疾病看成是涉及躯体、心理和社会因素的障碍，综合施治方能取得最好疗效。
