案例内容
【案例背景】
近年来结核病在全球范围内有回升趋势，我国仍属于全球22个结核多发国家之一，结核疫情仍然非常严重。现有活动性肺结核患者380万，患病人数居世界第二位，每年新发肺结核的患者约130万，每年因结核病死亡的人数超过13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中5%～15%的肺结核患者伴发或继发结核性脑膜炎。强制隔离戒毒场所收治戒毒人员相对集中而密集，戒毒人员身体素质普遍较差，结核病感染几发病率较普通人群高，更应引起重视与关注。本案例着重介绍一例急性血播型肺结核伴结核性脑膜炎戒毒人员在社会医院确诊前的临床表现及处置过程，希望有一定的警示及借鉴作用。
【案例基本情况】
（一）基本情况 1. 患者情况：戒毒人员杨某，男，1983年4月出生，湖北省咸丰县人，初中文化程度，未婚、无业。2017年5月11日因吸食冰毒执行强制隔离戒毒。 2. 吸毒史：吸食冰毒8年，每周3—4次，每次0.5—1.0克，最后一次吸食为2017年4月20日。 3. 既往史：头痛及右膝关节疼痛反复发作；有高血压病史4年、胸膜炎病史3年（未规范治疗），脂肪肝，痛风病史2年余，右前臂骨折手术史2年。 4. 入所体检：血压173/111mmHg，脉搏95次/分，皮肤巩膜无黄染，结膜无苍白；右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿鸣；心率78次/分，心律齐，心前区未闻及杂音；腹部平软，腹壁未见静脉曲张，腹部无压痛，肝脾肋下未触及；右前臂可见手术疤痕、腕关节功能部分障碍，胫前及足背无水肿；神经系统未引出病理征。辅助检查：血常规、肝肾功大致正常，乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性，DR示：右侧胸膜增厚，超声示：脂肪肝。 （二）既往门诊处置情况 既往门诊显示该戒毒人员患高血压、痛风等疾病。 1. 在高血压治疗方面：一是经给予降压药物治疗（依那普利、硝苯地平缓释片）二是加强饮食调剂；三是定期进行运动康复。定期随访，血压控制尚可，趋于正常值。 2. 在膝关节疼痛方面：间断给予布洛芬缓释片或双氯芬酸钠缓释胶囊口服缓解关节疼痛，但是右膝关节疼痛仍反复发作，多次看门诊。 （三）接诊病情 1. 2018年6月28日患者无明显诱因出现头昏、发热（体温：38.0℃）、流涕、乏力，到门诊就诊，门诊医生考虑上呼吸道感染，给予复方氨酚烷胺胶囊口服治疗。 2. 2018年7月4日患者再次因头昏、头痛、乏力、盗汗就诊，无咳嗽、咯痰，查体：体温39.0℃、血压：150/103mmHg，精神稍差、咽部充血、双肺未闻及异常。门诊医生诊断考虑“呼吸道感染、高血压病”给予克林霉素、复方氨林巴比妥注射液肌注、对乙酰氨基酚口服治疗后上诉症状无改善。 综合两次治疗情况，主治医生考虑该患者有胸膜炎病史3年（未规范治疗），需立即外诊确定病情。 （四）定点医院诊断情况： 1. 血常规检查示：白细胞 11.8X109/L,中性粒细胞百分比81%，电解质示：低钠血症（129mmol/L），头颅CT检查示：右侧上额窦炎，未见颅骨骨折及颅内出血灶。 2. 诊断考虑：上呼吸道感染；低钠血症；右侧上额窦炎。建议回所后继续给予抗感染及纠正电解质治疗。 （五）治疗情况 1. 留医观察期间病情演变：2018年7月9日患者出现头痛乏力加重，伴发热、盗汗、精神差。 2. 查体：体温38.6℃、脉搏65次/分、呼吸20次/分、血压：126/78mmHg，神志清楚、精神萎靡、咽部充血，颈软，心肺未闻及明显异常，腹部平软，双下肢无水肿，神经系统未引出病理征。抽血外查：血常规示：白细胞 17.8X109/L,中性粒细胞百分比87%，肝肾功示：ALT：81U/L、AST：75U/L均轻度升高，尿酸428mmol/L，血钠131mmol/L，余大致异常，考虑继发肺部感染，继续给予抗感染（调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠，左氧氟沙星），补液纠正电解质、对症等治疗，患者病情无明显缓解。 3. 集体会诊病因分析：该戒毒人员外诊做头颅CT已经排除颅内肿瘤及积液可能，脑膜炎症状及体征比较典型，结合其3年前患胸膜炎（结核杆菌所致可能性大）未规范治疗，胸膜内潜伏一定量的结核杆菌，在该戒毒人员身体抵抗力下降的情况下，胸膜内的结核杆菌经血液进入肺部或胸膜内结核杆菌扩散至肺部，致肺结核伴发结核性脑膜炎的可能，并及时转送上级医院进一步诊治。 4. 及时外诊住院治疗：2018年7月16日，患者外诊于涪陵中心医院，经行胸部CT检查提示：急性栗粒性肺结核，脑脊液检查白细胞126X106/L，蛋白定量2.58g/l，氯化物102.7mmol/l，葡萄糖1.0mmol/l；血气分析二氧化碳分压32mmHg，氧分压78mmHg。结合病史及体征，涪陵中心医院临床诊断为：1、急性血行播散型肺结核；2、结核性脑膜炎。当日入院住院治疗，治疗一周待病情缓解，该患者办理所外就医。 5. 预防处置：患者入院当天，及时对场所开展一次全方位消毒杀菌工作，特别对该戒毒人员的密切接触者15人，采集晨痰、晚痰及随机痰，间隔一周、两次送检到当地结核病防治所检测，未发现带菌者，未造成群体性、聚集性结核病例出现。 （六）治疗效果 该戒毒人员所外就医后继续抗涝治疗，病情得到了有效控制，所外就医回访，该戒毒人员未遗留神经障碍、肢体瘫痪等后遗症。
【案例思考】
本例患者其血行播散型肺结核伴发结核性脑膜炎症状及体征在病情的演变过程中较为典型，为什么早期诊断困难，造成误诊及漏诊，值得回顾与反思。 （一）甄别疾病潜在的隐匿性 自戒毒场所规范开展五项传染病筛查以来，对每一位新收治戒毒人员进行肺结核筛查，每年新发肺结核患者约10例，患病率约667/10万，远远大于社会平均患病率378/10万。本例患者在发病过程中没有出现下呼吸道感染症状如咳嗽、咳痰，咯血、胸痛及呼吸困难等临床表现，但是发热、盗汗、乏力等结核中毒症状持续时间较长，接诊医师应提高对症状潜在疾病隐匿性的警惕，结合既往史、发病史和戒毒人员结核病发病特点，综合分析、准确诊断，防止因误诊漏诊而贻误病情诊治。 （二）落实会诊制度的必要性 综合该患者本次发病分析，戒毒场所内应对疑难病症落实会诊制度，集思广益，发挥每位医护人员疾病诊治能力，共同研讨解决患者诊疗问题。同时，场所医疗机构应进一步加强与社会医疗机构合作，及时请社会医疗机构专家到所共同对疾病进行有效诊断，及时给与规范诊疗，避免患者病情进一步恶化，以高度的责任心和使命感保障戒毒人员的健康权益，为场所的安全稳定保驾护航。
