案例内容
【案情简介】
患者杨某，女，57岁。 某年11月6日10:30分因腹痛，进食不佳，恶心呕吐，未排便，去某市人民医院就诊，15:29分病情加重，抢救无效死亡。
【鉴定过程】
（一）尸表检验：1.一般状态：冷藏成年女尸一具，尸长163.0cm，发育正常，营养良好，尸僵存在大、小关节，中度。尸斑位于颈项部、背部未受压部位，指压褪色。2.头部：密生黑发，间少量白发，发长10.0cm-15.0cm，头皮黄白色，未见损伤。双眼闭合，睑、球结膜苍白，未见出血点，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径0.6mm。双侧鼻腔未见异常分泌物。口微张，牙齿整齐，无新鲜松动及脱落。舌位于齿列后，唇颊粘膜淡紫色，未见损伤及出血点。双耳未见特殊。口腔及外耳道未见异常分泌物。3.颈部：颈软，气管居中，甲状腺及淋巴结未触及。4.胸部：双侧对称等高，未触及骨折，胸部体表见4处除颤印痕。5.腹部：平坦，软，未触及包块。6.脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，无骨折。右手背见针孔5处，右腕见针孔1处，左手背腕部桡侧见针孔3处。双手指甲淡紫色，双足趾甲苍白。7.会阴部：发育正常，肛门无脱便。 （二）解剖检验：1.常规正中直线切口打开胸腹部皮肤及皮下组织，胸部皮下脂肪厚1.5cm，腹部4.5cm，双侧气胸试验（-）。胸骨5-6肋间段横折，周围软组织出血，面积4.5cm×5.5cm。心肺位置正常，右侧胸膜粘连。双侧胸腔未见异常积液。心包内见少量淡黄色液体。原位探查肺动脉圆锥处空虚。打开腹腔，网膜平铺，各脏器位置正常，腹腔未见异常积液，探查肠管及盆腔未见异常。2.冠状切开头皮，头皮下、双侧颞肌及帽状腱膜下未见出血。打开颅腔，硬膜内、外未见特殊。脑表面未见特殊，脑室无出血，颅底无骨折。提取脑及垂体备检。3.脑：全脑重1240克，16.0cm×14.0cm×8.0cm，表面及切面未见特殊。垂体1.5cm×0.8cm×0.5cm，未见特殊。4.心：重440克，12.5cm×10.0cm×6.0cm，左室壁厚1.1cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.0cm。二尖瓣周径8.0cm，三尖瓣周径10.5cm，主动脉瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径7.0cm。双侧冠状动脉开口无狭窄。各支冠状动脉管壁均见硬化，管腔狭窄。右心室后壁近心尖区见紫红变色区，4.0cm×2cm。上腔静脉根部见出血，面积2.1cm×1.5cm。上腔静脉根部浆膜下见出血，0.5cm×0.3cm，右心室前壁表面见0.5cm×0.3cm片状暗红色区。5.肺：左肺重540克，21.0cm×12.0cm×5.0cm，支气管及肺动脉通畅，切面质地实。右肺重870克，22.0cm×15.0cm×6.0cm，表面与胸膜紧密粘连，支气管及肺动脉通畅，切面质地实。喉头及气管长11.0cm，喉头无水肿，气管腔通畅。6.肝：重1710克，大小24.0cm×14.0cm×9.0cm，表面及切面未见特殊。胆囊6.0cm×1.0cm×0.8cm，壁厚0.3cm,粘膜未见特殊。7、脾：重110克，10.5cm×8.0cm×3.0cm，切面暗红色，未见特殊。8、肾：左肾重240克，11.5cm×6.5cm×4.0cm，皮髓质分界清，皮质厚0.6cm，肾上腺4.0cm×2.5cm×0.5cm，未见特殊。右肾重200克，11.0cm×6.0cm×3.5cm，皮髓质分界清，皮质厚0.6cm，肾上腺4.0cm×2.5cm×0.5cm，未见特殊。9、胰腺：重120克，14.0cm×4.0cm×2.0cm，切面灰白色，分叶状，未见特殊。10、部分胃及小肠：胃14.0cm×8.0cm，小弯长8.0cm，大弯长16.0cm，壁厚0.2cm—0.6cm，粘膜未见特殊。带十二指肠长8.0cm，周径3.5cm。11、回盲部肠管：回肠长6.0cm，周径4.5cm，壁厚0.3cm；结肠长10.0cm，周径6.0cm，壁厚0.2cm—0.4cm，阑尾长7.0cm，直径0.5cm，未见特殊。 （三）组织病理学检验：1.脑：脑膜血管扩张、淤血，胶质细胞及神经细胞未见特殊。小脑各层结构清晰。蒲氏细胞淡染，尼氏小体模糊。垂体间质血管扩张淤血，部分腺细胞自溶。2.心：间质血管扩张淤血，心肌走行紊乱，局部心肌纤维呈波浪样变。右心室后壁心尖区心肌纤维灶状嗜伊红染色增强，横纹不清，局部伴出血。左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级，左冠状动脉主干及右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅰ级。上腔静脉根部局灶性出血，右心室前壁表面灶状出血。 主动脉见粥样硬化斑块。3.肺：间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、淤血，部分肺泡萎陷，部分肺泡腔内充满粉染液体及红细胞，部分支气管周围见散在炎细胞浸润，喉头及气管粘膜见散在炎细胞浸润。4.肝：肝小叶结构尚清，大部分肝细胞内见较大脂肪空泡，汇管区见少量炎细胞浸润。胆囊粘膜自溶改变。5.脾：间质血管及红髓血窦高度扩张，淤血，红髓及白髓分界清晰，白髓缩小。6.肾：间质血管扩张、淤血，肾小球结构清晰，近曲小管上皮细胞自溶。肾上腺未见特殊。7.胰腺：自溶改变。8.胃、肠及阑尾：胃、肠及阑尾粘膜内见散在炎细胞浸润，部分腺体自溶。 （四）法医病理学诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄Ⅲ级（图一）；左冠状动脉主干及右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄I级）；右心室后壁近心尖区急性心肌缺血伴出血（图二）；上腔静脉根部局灶性出血；右心室前壁表面灶状出血；主动脉粥样硬化；2.肺淤血；局灶性肺水肿；局灶性肺出血；喉头及气管粘膜慢性炎；3.大泡性脂肪肝（重度）；4.胸骨横折（5-6肋间，抢救时形成）；5.胃、肠及阑尾粘膜慢性炎；6.多脏器淤血及自溶。
【分析说明】
经系统解剖及详细的组织学检查发现，杨某（右心室后壁近心尖区急性心肌缺血伴出血，左冠状动脉前降支狭窄Ⅲ级），该患临床诊断为：急性心肌梗死。 综上所述，结合患者死亡前过程，杨某符合因急性心肌梗死导致死亡。
【鉴定意见】
杨某因急性心肌梗死导致死亡。 图1：心肌缺血伴出血↑ 图2：左前降支狭窄Ⅲ级↑
