案例内容
【案情简介】
据被鉴定人廖某某自诉：自2018年07月03日午睡后昏迷，经三明市第一医院救治，诊断为：1.脑梗死；2.左侧颈内动脉重度狭；3.右侧颈总动脉狭窄；4.双侧颈动脉斑块形成；5.慢性鼻窦炎；6.亚临床型甲状腺功能亢进。 现右侧肢体偏瘫，语言功能障碍，现就其是否属于患有重大疾病进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）检验方法 根据《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）,于2019年01月24日对被鉴定人廖某某进行检验及医学影像片阅片。检查仪器：钢尺、比列尺、人体骨骼量角器、阅片灯等。 （二）体格检查 被鉴定人廖某某神志清楚，搀扶跛行步入检室，问答切题，检查合作。双侧曈孔等大等圆，对光反射灵敏, 右侧鼻唇沟稍浅,右侧口角无明显下垂。伸舌居中。右上肢2级,右下肢肌力3级，肌张力稍增高，左侧上下肢肌力5级，肌张力正常。 （三）资料摘要 1.三明市第一医院出院记录（住院号：646541） 入院日期：2018年07月03日；出院日期：2018年07月18日 住院经过：患者以“突发右侧肢体无力3小时10分”为代主诉入院。查体:BP:186/107mmHg,嗜睡状态,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,直接、间接对光反射灵敏,双眼球左向部分凝视麻痹,眼震(-),右侧鼻唇沟稍浅,右侧口角较左侧低。伸舌不合作,部分混合性失语。右侧肢体肌力上肢2级,下肢0级,左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌张力稍低,四肢腱反射，+。双侧指鼻、跟膝胫试验欠合作,感觉检查欠合作。右侧巴氏征未引出,左侧巴氏征阴性。颈软,克氏征阴性。NIHSS评分23分、GCS评分E4+V1+M5 10分、饮水试验未评估。辅助检查:头颅CT:考虑左侧基底节-放射冠区、左侧额顶叶脑梗塞。2018-07-06头颅MRII:1.左侧额顶颞叶、基底节区急性梗塞灶。2.右侧额叶一腔隙灶。2018-07-10脑彩超:左侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄;前交通动脉开放,左侧颈外动脉→颈内动脉侧枝开放。心脏彩超:1、室间隔及左室后壁增厚；2、左室舒张功能减退。2018-07-11颈部血管彩超:1、左侧颈动脉内膜增厚伴双侧斑块（多发）；2、右侧颈总动脉狭窄(分叉部:小于50%)；3、左侧颈内动脉起始部狭窄(70-99%)。2018-07-13头颅CTA:左侧颈内动脉起始段重度狭窄几近闭塞。入院后先后予溶栓、扩张脑血管、稳定斑块、预防下肢血栓等治疗,经颅磁刺激改善神经功能等,尤瑞克林抑制血小板聚集等治疗；经住院治疗,患者病情好转,予办理出院手续。 出院诊断：1.脑梗死2.左侧颈内动脉重度狭窄3.右侧颈总动脉狭窄4.双侧颈动脉斑块形成5.慢性鼻窦炎6.亚临床型甲状腺功能亢进 2. 福建中医药大学附属康复医院出院记录（住院号：20184702） 入院日期：2018年07月18日；出院日期：2018年08月08日 入院时情况：以“右侧肢体无力伴言语不利15天”入院。入院症见:右侧肢体无力,无明显自主活动,听理解部分障碍,口语表达大部分障碍,情绪易波动,纳尚可,寐安,小便调，大便多日一行。查体:神志清楚,被动体位,面色无华,混合型失语,语声偏低,气息平顺,未闻及特殊气味,检查合作,轮椅送入院。注意力尚可,定向力、记忆力、计算力无法配合。右侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,咽反射迟钝,粗测右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力稍高，左侧肢体肌张力正常。右侧肱三头肌腱反射(++),右侧肱二头肌、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射(+),左侧腱反射(++).双侧浅深感觉检查欠合作。右侧霍夫曼征巴氏征阳性,余病理征未引出。(2018-7-27)头颅MRI平扫:1、左额、岛叶及基底节区出血性脑梗死(亚急性晚期)。左侧锥体束变性、2、右额叶腔梗。3、右侧上颌窦炎症;双侧中下鼻甲肥大,（2018-8-3)颅脑CT平扫+三维重建:左侧额叶、岛叶及基底节区出血性脑梗死（慢性期),继发左侧锥体束变性。 出院时情况：患者右侧肢体无力有所好转,可独立站立,听理解部分障碍,口语表达大部分障检碍。专科情况:注意力尚可,定向力、记忆力、计算力无法配合。右侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,咽反射迟钝，粗测右侧上肢肌力0级,右下肢近端肌力1+级,远端肢体肌力0级,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌张力稍高,左侧肢体肌张力正常。 出院诊断：1、脑梗死恢复期；2、高血压病高血压性心脏病；3、左侧颈内动脉起始段重度狭窄几近闭塞；4、左侧颈动脉内膜增厚伴双侧多发斑块形成；5、右侧颈总动脉狭窄(分叉部小于50%)；6、右侧下肢深静脉瓣功能不全；7、右额叶腔梗；8、右侧上颌窦炎症。 3. 福建医科大学附属第一医院出院记录（住院号：0834072） 入院日期：2018年10月15日；出院日期：2018年10月22日 入院情况:患者以“突发右侧肢体无力3月余”为主诉入院。查体:神志清楚,言语流利,注意力、记忆力、计算力尚可,右侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,余颅神经阴性。左侧肢体肌力、肌张力正常,右侧肢体肌张力升高,改良 Ashworth:右上肢1+级,右下肢1级。右侧肢体肌力上肢2-级,右下肢3级。 Brunnstrom分期:右上臂2期、右手2期、右下肢3期。四肢腿反射正常,病理征阴性。颈软、无抵抗,双侧克氏征未引出。坐位平衡3级,站立平衡2级。2018.7.3头颅CT(三明市医院):左侧基底节区反射冠区、左侧额顶叶脑梗死。2018.7.13头颅CTA:左侧颈内动脉起始端重度狭窄。 诊疗经过:入院后予以完善检查: 2018-10-21颅脑+颈部CTA:1.头颅+颈部CTA示:1)脑动脉硬化伴右侧颈内动脉C6段、左侧颈内动脉C4段钙化斑块形成;2)左侧颈内动脉C1-4段未见显影,考虑血栓形成；3)双侧大脑前动脉A1段以远显影浅淡,部分未见明确显影;右侧大脑前动脉及左侧大脑中动脉显影稍浅淡,远端分支减少,请结合临床。2.左侧基底节区、左侧额叶低密度灶,考虑脑梗死慢性期改变,建议MRI检查。3.双侧筛窦、右侧上颌窦炎症;双下鼻甲软组织影增厚。4.甲状腺右侧叶低密度灶,建议彩超检查。入院后药物上拟予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、营养神经、保胃等治疗。康复上予功能性电刺激,运动疗法、偏瘫肢体训练,内科推拿,作业疗法及手功能等治疗。 出院情况:患者一般情况可。查体:神志清楚,言语流利,左侧肢体肌力、肌张力正常,右侧肢体肌张力升高,改良 Ashworth:右上肢1+级,右下肢1级。右上肢2-级,右下肢3级。Brunist rom分期:右上臂2期、右手2期、右下肢3期。坐位平衡3级,站立平衡2级。 出院诊断:1.特指治疗后恢复期(脑梗死)右侧偏瘫；2.左侧颈内动脉狭窄。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病历及影像学资料，结合本所鉴定人检验所见，分析如下： 被鉴定人廖某某脑梗死后遗右侧偏瘫，左侧颈内动脉狭窄，经抢救及康复治疗，现已6个月余，临床治疗效果稳定。现右上肢2级,右下肢肌力3级，右上肢肩关节、肘关节、腕关节不能随意活动，右下肢髋关节、膝关节、踝关节随意活动受限；日常生活穿衣、行动、洗澡需依靠他人扶助才能完成。（依照《平安附加平安智盈人生福提前给付重大疾病保险条款》（平保寿发[2009]150号），脑中风后遗症（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动六项基本日常生活活动中的三项或三项以上之规定，被鉴定人廖某某脑梗死后遗右侧偏瘫，现右上肢2级,右下肢肌力3级，属于重大疾病。
【鉴定意见】
被鉴定人廖某某脑梗死后遗右侧偏瘫，现右上肢2级,右下肢肌力3级，属于重大疾病。被鉴定人廖某某相片资料凭证。
