案例内容
【案例背景】
2016年2月13日，重庆市北碚强制隔离戒毒所艾滋病戒毒人员王某，男，41岁，突发昏倒在地，伴左侧肢体无力，无法站立。呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未见咖啡色物质，局中心医院接诊医生初步考虑为：脑血管意外，遂急外诊重庆市第九人民医院，急诊头颅CT回示：右侧额顶枕叶脑出血，急诊收入院。入院查体：BP188/108mmHg，平车推入病房，昏睡状态，双瞳孔0.3cm，等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称。颈阻（-），四肢肌张力正常，肌力检查不合作，左侧肢体未见活动，左侧病理征（+）。心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软无压痛，双下肢无明显水肿，颈部血管听诊区未闻及确切杂音。医院完善相关实验室检查，诊断为：1.脑出血（右侧额顶枕叶）；2.高血压病；3.双肺感染；4.双侧胸腔积液；5.肝硬化；6.低蛋白血症；7.右肾结石；8.2型糖尿病；9.HIV携带者。积极给予“甘油果糖注射液250ML静脉滴入每天两次，甘露醇注射液125ml静脉滴入每8小时1次”脱水降颅内压、“单唾液酸神经节苷酯40mg静脉滴入每天1次”营养神经、予以比索洛尔2.5mg每天1次（心率大于70次/分时给药）控制心率，监测血压、补液、支持对症等治疗。 急诊手术开颅降压治疗为最佳方案，但随时有生命危险，病死在手术台上，面对生命垂危，其家属不愿承担手术风险拒绝手术签字。因脑出血面积巨大，保守治疗患者有随时死亡的危险，随即转入神内科住院治疗。经住院治疗一周患者病情平稳，排除再次可能出血的情况；经反复与患者家属沟通建议转入当地医疗条件好的医院治疗；其患者家属放弃抢救及后续治疗的情况，转入局中心医院继续治疗。 局中心医院坚持不放弃、不抛弃，积极开展救治。入院查体：生命体征平稳，浅昏迷状态，呼之有反应，不能清楚言语，双瞳孔0.3cm等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌不合作。颈阻（-），颈部僵硬，查体不合作，刺激右侧肢体感觉及运动存在，左侧肢体感觉存在，运动消失，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，左侧肢体未见活动，左侧病理征（+）。心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软无压痛，四肢远端均有轻度水肿，颈部血管听诊区未闻及确切杂音。痛感觉消失，大小便失禁，不能进食，且合并双肺感染，严重低蛋白血症导致双侧胸腔腹腔大量积液，合并肝硬化，艾滋病，尿路感染等严重并发症和合并疾病。患者随时可因呼吸、泌尿、皮肤等严重感染及颅内再次出血等危及生命。医院立即完善相关辅助检查，DR片示：双肺感染；腹部B超：肝硬化，腹水；肝功示低蛋白血症；血常规：血小板减少，余正常。入院诊断为：1.脑出血（右侧额顶枕叶）；2.高血压病；3.双肺感染；4.双侧胸腔积液，5.肝硬化，6.低蛋白血症，7.右肾结石，8.2型糖尿病，9.HIV携带者，10.血小板减少症。
【方案制定】
外请医疗专家入所会诊，积极协调重庆市著名神经内科专家到医院会诊并制定治疗方案：保持安静,防止继续出血；积极抗脑水肿治疗，降低颅内压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症等。保持安静，避免情绪激动和血压升高。降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。维持水、电解质平衡，意识障碍给予胃肠营养，每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。出现过度烦躁不安时，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。实施一级临床护理，陪护人员4名，给予鼻饲流质饮食，持续心电监护，每2小时监测生命体征和翻身一次；保留导尿，持续吸氧2升/分，必要时吸痰。制定系统治疗方案：1.控制感染；2.降颅内压，控制血压血糖；3.营养神经等支持治疗；4.加强临床护理防窒息及压疮形成；5.加强患者患肢功能锻炼；6.保持大便通畅；7.维持水盐电解质平衡；8.适量补充蛋白。
【实施情况】
1.加强了临床药物治疗；按治疗需求医院积极采购了营养神经药物：单唾液酸神经节苷酯，抑酸药物：注射用泮托拉唑，营养支持药物：白蛋白等必要救治药品。 2.防止并发症：购置气垫护理床垫防褥疮形成，加强护理，勤翻身，半卧位防治坠积性肺炎。 3.强化早期康复训练，积极强化患肢功能被动锻炼，让管理民警、护士以及陪护共同签字协同完成并贯彻落实到位。特制定每天康复训练记录单。 康复训练记录单 患者：王兵 男 41岁，北碚强制隔离戒毒所一大队学员 一、康复训练监督检查： 年 月 日 二、陪护帮助下进行左侧上肢及下肢屈曲去，然后伸直并左侧上下肢肌肉按摩，如此反复10次，每天3次，在整个锻炼治疗过程中，患者如果疲劳，可适当休息片刻在继续完成操作。 三、每天进行翻身和擦洗3次。 四、陪护没有按上述训练执行，其理由是 陪护签字： 证实是否配合训练： 管理民警签字： 当班医生签字： 因医院条件有限无法定期复查CT、血气分析等相关检查，主管医生只有凭借临床经验，根据患者的临床症状体征转归情况密切关注病情变化，包括：患者神志，说话的频率、大小便情况、进食情况、甚至瘫痪肢体的微小变化都不放过，全方位调整用药，并且坚持随时查看监测病人，鼓励陪护帮助勤翻身勤洗身，防治褥疮及坠积性肺炎，随疾病的恢复程度不断改进并制定新的功能锻炼方案。
【案例思考】
患者在合理的用药、早期落实的功能锻炼以及陪护的细致照料下，10天后患者双肺感染治愈，16天后胸腹腔积液消失，22天后言语清楚连贯，意识完全清楚，34天后左侧肢体能被动伸屈，42天后能主动翻身，51天后左侧肢体肌力从完全瘫痪到能够独立行走，精神食欲睡眠可，病情恢复快，恢复程度高，生活能完全自理。 通过该病案的分析，脑血管意外戒毒人员非手术治疗，主要采取以发挥场所医院较强的监管监督执行功能优势，强化后期治疗中的功能锻炼和恰当的日常护理，辅助药物对症支持治疗为辅的治疗方案，场所医疗卫生机构一样能完成与社会医院同样的治疗效果。 由于毒品的摧残，戒毒人员身患疾病众多，潜在的疾病风险巨大，给场所带来医疗安全压力和负担；同时，符合所外就医条件的戒毒人员大多次处于亲情丧失，被家庭抛弃，社会唾弃的地步，家人不予配合执行所外就医。场所医务人员只有利用有限的医疗资源，结合场所监管执行力度较强的优势，据实而为，制定有利于患者的实际治疗方案，从根本上解决疾病治疗的工作。另一方面需要不断完善场所医疗设施和设备，提高医务人员医疗业务水平，积极利用医疗社会化资源，“走出去和引进来”的医疗模式，开拓创新性开展工作，才能切实解决在场所医疗工作中存在的困难和问题，充分发挥医务人员的医技水平，有效利用社会资源，为戒毒人员身心健康及场所的安全稳定做贡献。
