案例内容
【案情简介】
张某某，女，66岁。2020年5月某日患者以“右乳腺癌术后2年，咳嗽1个月，发热3天”就诊于辽宁省本溪市内某医院。在门诊CT检查提示，肺内多发占位病变。经乳腺外科主任及心胸外科主任会诊，不能确定乳癌转移或肺内原发病变，建议穿刺活检，再根据病理结果考虑后续如何治疗。5月某日，患者入肿瘤内科病房，经诊断，右乳癌术后肺占位、肺门及纵膈淋巴结肿大、高血压病、糖尿病、发热待查。诊治计划：考虑肺部占位，待穿刺后根据病理结果制定后续治疗方案。 经检查确定，患者无穿刺禁忌。15:48分，在超声引导下行左肺肿物半自动组织学活检穿刺术，50秒后患者出现咳嗽、咳血，逐渐出现呼吸困难，给予吸氧后观察不见好转。16:07分，转入急诊科，到急诊科时患者呼吸停止、未触及脉搏，立即进行抢救。至18:13分，心电图呈直线宣布患者死亡。 患者家属认为，患者在肺部穿刺取活检之前，精神与身体状态良好，院方经辅助检查与会诊后告知可以穿刺，但穿刺后50秒出现咳血、呕血、精神萎靡，抢救无效患者死亡，系医方穿刺所致，要求追究院方穿刺与抢救不当的责任及经济赔偿100万元。医方认为，诊疗环节无误，患者为意外死亡。如果对死因有异议，可以尸检。但患方代理人拒绝尸检，医患双方代理人经协商达成共识向某医疗纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）申请人民调解。
【调解过程】
医调委受理此案时，首先听取了医患双方代理人的陈述，同时查阅了双方提供的资料。认为此案的争议主要是医方存在以下三个焦点问题：一是医方术前评估确认患者的身体具备手术穿刺的适应症，为何穿刺中发生了意外？二是医方穿刺之前未准备抢救的设备、药品与急救人员，导致抢救不及时；三是由于医方对病情估计与准备不足，失去最佳抢救时机导致患者死亡。 调解员结合医患双方代理人与医方当事人的介绍及卷宗描述，结合以往的调解经验，初步拟定了如下调解方案：1.首先对患者家属进行细致的思想安抚工作，经过几个回合的接待与劝导，患者家属的情绪稳定之后，宣传相关的法律法规，介绍医疗纠纷解决的途径，让患方家属自主选择。2.患者家属如果对死因有异议，应通过尸体解剖明确死因。如果不同意尸体解剖，要承担相应的责任。3.介绍市医调委的工作职能。如果在调解过程中，医患双方中的任何一方认为调解不公平、不同意继续调解，可提出意见，或医患双方中的任何一方不同意最后的赔偿意见，将终止调解，出具调解不成告知书。3.及时召开医患双方调查听证会，查阅相关资料、启动专家咨询、查找出医方存在的问题。4.经过反复的疏导、解释、说明，使医患双方解除心中的疑惑、同意配合调解。 调解过程中，调解员听取了医患当事人与代理人对医疗纠纷发生的过程和主张，进行系统的举证和质证。医方认为：一是患者既往患有乳腺癌，本次发病咳嗽一个月，CT检查提示肺内多发占位病变，经会诊不能确定乳癌转移或肺内原发病变，建议穿刺活检，根据病理结果考虑后续如何治疗。经查体、辅助检查会诊认定患者具备穿刺指征。而且由主任按规定、按操作常规操作，无技术操作失误行为；二是穿刺后50秒出现的咳嗽、咳血，逐渐出现呼吸困难，医方考虑肺部肿瘤生长过程中发生了变异，穿刺误伤了肿瘤血管导致出血、阻塞呼吸道发生窒息、呼吸困难、呼吸循环衰竭而死亡。调解员通过调查后咨询了相关专家、医调委合议后拿出了如下责任分析意见： 1.医方对有创检查项目风险严重性估计与预判不足，没有准备相应的抢救器材、设备与医疗急救人员，因抢救能力不足延误了现场抢救； 2.穿刺取活检的医务人员具备执业资质、操作流程基本规范，穿刺50秒后出现咳血、呕血、精神萎靡，转送抢救室时呼吸、心跳已经停止。根据以上病情推定患者肺部肿瘤血管丰富走向变异，肿瘤内可能包含支气管与分支，在穿刺时损伤血管与支气管内膜，因出凝血刺激导致呼吸心跳骤停窒息而死亡； 3.患者死因不能完全确定，但家属不同意尸体解剖；又因患者有基础疾病、年龄大、恶性肿瘤的刺激等对本身消耗大、心肺功能不好等。而对这些因素，患方均应承担一定的责任。 根据以上病情分析，认定医方在适应症把握上、应对意外的预案上存在医疗过失，对患者的救治存在缺陷与患者死亡存在一定的因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医方已构成一般医疗侵权。根据《医疗事故分级标准》的相关规定，本案可比照一级医疗甲等事故处理，医方负主要责任，承担70％的责任系数。调解员反复向患者家属反馈案情，经过细致的思想工作，患者家属代表最终在2020年6月某日与医方达成一致处理意见。
【调解结果】
双方自愿达成如下协议： 由医方一次性赔偿患者家属：医疗费181.49元、死亡赔偿金29701×14＝415814元、涉案医院辅助性的费用50000元、丧葬费34546.50元，合计500541.99×70%＝350379.3元。 一场因肺部穿刺致患者死亡引发的医疗纠纷圆满解决。双方当事人握手言和，回访结果满意。
【案例点评】
在这起医疗纠纷人民调解案件中，本溪市医调委紧紧抓住本案争议的焦点问题进行解释与说明。1.针对患方家属对法律认识的误区，反复向他们宣传医疗法律法规与司法解释，使其逐渐清楚患者的原发病较重，恶性肿瘤术后肺部可见占位性病变，乏力、食欲不佳、咳嗽均提示病人基础情况不好；2.患者假如不进行肺部穿刺不能立即发生意外，但患者的自身高龄、体弱、恶性肿瘤的影响等不能排除，这些因素与患者的病情有关；3.患者代理人拒绝尸体解剖无法确定死因，应承担责任。通过我们的疏导，患方家属能端正态度并配合调解。针对医方为何承担主要责任的问题，我们告知医方，对有创检查项目风险严重性估计与预判不足，没有相应的应对意外的预案，对患者的死亡应承担主要责任。 坚持依法依规调解，在本例医疗纠纷调解过程中，市医调委经过认真的调查取证工作，先后组织两次专家咨询会，根据资料、调查、专家咨询推定医方存在医疗过失，与患者死亡之间存在一定的因果关系。医患双方对本案的调解结果均表示满意，维护了客观、公平、公正的调解理念，依法保护了医患双方的合法权益。
