案例内容
【案例背景】
近年来，随着强制隔离戒毒所吸食新型毒品戒毒人员收治数量不断增多，冰毒等精神活性物质所致精神障碍患者确诊率逐步上升，这部分患者表现出严重的情绪障碍、冲动行为以及幻听幻视等重症精神障碍症状，病情严重时言语行为失控，给场所监管安全带来了极大的挑战。如何对这部分患者进行早诊断、早治疗、合理用药，是场所医疗工作的重点之一。本案例阐述结合“活性物质所致精神障碍”患者的生理心理特点、家庭背景和临床表现，进行包括对症支持、药物治疗及心理干预一体的综合治疗措施，经历了9个多月的药物调试及后续维持，取得良好的疗效。
【案例基本情况】
（一）基本情况 1.患者基本信息：戒毒人员管某某，男，23岁，未婚，初学文化。父母离异，随父生活。因吸食冰毒被强制隔离戒毒2年。 2.吸毒史：吸毒史 9年，冰毒为主，偶尔吸食麻古，烫吸，每周吸2-3次，每次0.1-0.3克。曾于吸食冰毒后出现谵妄，极度亢奋、大吵大闹。因吸食毒品冰毒被公安机关再次查获，当天送入戒毒所执行强制隔离戒毒，戒期2年。末次使用时间为入所当天，吸食方式为烫吸，药量不详。 3.主诉及现病史：管理民警于患者入所第四天带其就诊，反映该戒毒人员入所以来孤僻离群、自言自语、喜怒不定。说话东拉西扯，一会说自己有毒，一会说自己抑郁，一会又说自己有婚外情。自诉颈项在“扯”,锁骨发紧不适，精神像“绷紧的弦”。入所以来感觉周围人说话针对他，数次与人发生言语甚至肢体冲突，人际关系紧张。注意力涣散，学习效果极差。否认既往吸毒期间意识模糊史，否认精神病史，又诉父亲曾带其到当地精神卫生中心诊治。睡眠尚可，大小便正常。 4.既往史：否认脑外伤、结核、肝炎等传染性疾病病史，否认高血压、糖尿病病史。否认疫区接触史。 （二）诊断结果 1.体格检查：BP 110/70mmHg,P 70次/分,R 18次/分，T 36.8℃。步入病房，神清，偏瘦，表情淡漠，查体欠合作。头颅五官无畸型，双侧瞳孔等圆等大，直径约0.3cm，对光反射存。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈部浅表淋巴结未扪及，颈部活动无受限。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣6-7次/分。四肢活动自如，肌力正常；生理反射存在，病理反射未引出。 2.精神专科检查：意识清楚，被动合作，有抵触情绪。思维散漫，孤僻离群。总觉得周围的人说话针对自己，导致精神紧张失眠，眠浅多梦，睡眠时间3-4小时。躯体不适，颈部、锁骨存在异常感觉。说话东拉西扯，注意力不集中，情感反应与现实环境不协调。时间、空间定向力正常，否认自己精神不正常。 3.实验室检查：血常规、心电图、胸片、脑电图及脑地形图未见异常。 4.精神异常甄别：吸毒史（吸食冰毒9年）；睡眠障碍（多梦易醒，3-4小时）；情绪障碍（孤僻离群，抵触被动）；躯体症状及感知觉障碍（颈部牵扯、锁骨发紧）；思维散漫（说话东拉西扯、前后不一）；关系妄想（觉得周围的人说话针对自己）；情感反应与现实环境不协调（自言自语、注意涣散、喜怒无常）；自知力缺失（否认精神障碍）。 5.诊断：综合吸毒史、症状、体征、实验室检查及精神专科检查，确诊 “精神活性物质所致精神障碍”。 （三）方案制定 1.治疗方案： （1）将患者转入特殊病房，置于安静的环境，实施24小时管控。 （2）准备约束床约束椅，以备必要时实施保护性约束措施，防止自伤自残或伤及他人。 （3）心理咨询中心进行心理疏导，缓解患者情绪障碍。 （4）药物治疗：予以阿立哌唑、喹硫平、丙戊酸钠缓释片等抗精神病药物口服。 （四）治疗过程 具体治疗情况如下： 初治：阿立哌唑片剂5mg，口服，每晚1次。 3天：症状未见明显好转。阿立哌唑片剂10mg，口服，每晚。 1周：症状有所好转，自言自语明显减少，颈项扯、锁骨发紧感觉减轻。继续阿立哌唑10mg口服，每晚1次。 3周：患者不再感觉别人说话针对他，仍有躯体不适、注意力不集中，睡眠无改善。药物副作用不明显。加用喹硫平片剂100mg，口服，每晚一次。继续阿立哌唑10mg口服，改为每早1次。 1月：躯体症状缓解，睡眠可，对之前的病态表现有所认识。继续阿立哌唑10mg口服，每早1次；喹硫平片剂100mg口服，每晚一次。 2月：关系妄想消失，有一定自控力。出现锥体外系副反应，双手轻微震颤。阿立哌唑减量，5mg口服 每晚一次；喹硫平片剂100mg，口服，每晚一次；苯海索2mg口服，每晚一次。 3月：病情稳定，双手震颤有所控制。经过心理咨询，患者情绪平稳，无冲动激越行为发生。继续阿立哌唑5mg口服每晚一次；喹硫平片剂100mg，口服，每晚一次；苯海索2mg口服，每晚一次。 4月以后：病情稳定，但因家人未来探视心情烦躁，并认为值班班组长故意刁难。再次心理疏导，经解释能听劝告。 逐步谨慎撤去阿立哌唑和苯海索，给予喹硫平片剂100mg口服，每晚一次。撤药过程中病情平稳。 6月：病情反复，情绪极不稳定，睡眠不好，无自控力。无故谩骂病友，数次打架滋事，不听劝说。不但不认错，反责怪医生经常来烦他，表示不再吃药。考虑病人情绪严重不稳定，给予喹硫平片剂200mg，口服，每晚一次；丙戊酸钠缓释片250mg口服 早晚一次。建议严管，密切观察。 9月后：患者病情逐渐平稳，药物逐渐减量至喹硫平50mg每晚，小剂量维持至2年后解除隔离。 （五）疗效观察 患者经系统治疗9个月并以小剂量维持治疗，病情控制良好，行为基本恢复正常，社会功能得以提高，治疗效果明显。
【案例思考】
1.冰毒等兴奋性毒品对神经精神系统的破坏不可小觑。 精神活性物质是指来自体外，能够影响人类心境、情绪、行为或改变意识状态、并有致依赖作用的一类化学物质。冰毒是中枢兴奋性活性物质，是目前吸食最广泛的新型毒品，其兴奋性、依赖性相对传统毒品更高更强，对神经精神系统的摧残也更深刻和持久。其强大的中枢兴奋作用使吸食者保持高度的亢奋状态，长期滥用则导致神经细胞变性坏死，全面损毁吸食者认知过程、思维逻辑、情感意志等神经精神活动，表现出妄想、抑郁、狂躁、幻觉、反社会人格等精神障碍症状。 2.全程、足量治疗。 与其他精神类疾病一样，活性物质所致精神障碍的治疗是一个全程、综合的干预过程，需要长期的监管、督导及随访。治疗过程应体现出足够的耐心和严谨，根据患者情绪、思维、意志等多方面的表现，谨慎调整药物剂量，尤其在药物的减量阶段，务必求稳求缓，确保病情的稳定性及可控性。提倡小剂量长期维持，尤其是再治与多治的患者，切不可轻易停药。 3.关注药物副反应。 精神类疾病疗程长，用药复杂，药物的副反应也历来备受关注。其副反应牵涉广泛，导致消化、血液、代谢、内分泌、神经精神等多方面的障碍，严重者出现急性肌张力障碍、药源性癫痫或其他恶性症状群。因此，根据患者的个体差异选择合适的药物成为成功治疗的第一步，努力做到有的放矢、避免或减少药物副反应，努力在治疗过程中关注并及时处理副反应、减轻患者的治疗代价、增加患者的依从性，才能确保治疗的延续性及有效性。 4.心理咨询的干预作用。 除了药物治疗外，心理干预的同步跟进也是活性物质所致精神障碍的一大治疗措施，在缓解情绪、改善认知等方面有药物无法比拟的效果。本案例治疗过程中，心理咨询中心在详细了解患者原生家庭、成长环境后，结合患者的性格特点进行了多维度的心理干预，减轻了患者的反社会人格，对疾病康复起到了比较重要的作用。
