案例内容
【案情简介】
据委托案情记载：2022年02月17日因游客徐某某在三沙某某游轮有限公司邮轮上突发死亡，现某某游轮有限公司委托本机构对徐某某的死亡原因进行鉴定。
【鉴定过程】
1.检验方法 根据《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学 尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《法医学 猝死尸体检验规范》GA/T 170-2019、《法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T 148-2019、《法庭科学 尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法庭科学 尸体检验摄像技术规范》GA/T 1585-2019等有关条款及方法进行检验。 2.法医病理学检验结果 （1）法医学尸表检验 死者男性，身长165.0cm，发育正常，营养中等。检验时已更换寿衣，尸斑呈暗红色，分布于尸体背侧未受压处，指压稍褪色，尸僵未形成。 头颈部：黑白相间头发，顶部发长7.0cm；眼球无异常，双眼角膜中度浑浊，双侧瞳孔直径均为5.0mm；鼻部无异常，翻动尸体时，口腔内见红褐色分泌物流出，鼻腔、双侧外耳道内无异常分泌物；鼻小柱见0.5cm×0.3cm挫伤；双侧耳廓及口唇发绀，口唇呈皮革样化改变，左耳廓背侧见血痂附着，右耳廓缘挤压可见暗红色血液溢出；、义齿，舌位于齿列内，双侧颊黏膜及唇粘膜无破损；颈项部体表未见明显损伤。 胸腹部、会阴部：双侧胸廓按压塌陷，右侧胸廓可扪及多发骨擦感；右侧胸锁关节见0.5cm×0.3cm皮肤瘢痕结痂，左侧乳头内侧见两处针孔，胸骨柄和右颈部各见一黑痣，上腹部见3.5cm×2.0cm黑色胎记；会阴部未见明显损伤。 四肢：左前臂下段见1.5cm×0.7cm皮肤皮革样化；左手背至手腕见8.0cm×4.0cm皮肤青紫；右前臂下段前侧3.0cm×2.5cm范围内见多发点灶状皮肤青紫；十指指（趾）甲床苍白，余体表无明显异常。 （2）法医学尸体解剖及病理学检验 自两耳后冠状切开头皮，前后分离，头皮软组织、颞肌未见异常；环状锯开颅骨，打开颅腔，颅盖骨未见骨折，硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常，取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。 脑重1377.4g，脑回增宽，脑沟变浅，脑各表面无蛛网膜下腔出血，切开脑（大小脑及脑干）组织，各脑室内无积血，大、小脑各切面无明显挫伤出血灶；脑基底动脉环多节段粥样硬化。 镜下见脑实质及蛛网膜下腔小血管扩张淤血，脑实质见较多淀粉样小体，桥脑偶见围管性出血，部分小血管腔内中性粒细胞比例明显升高，偶见小动脉管壁均质样变、管腔无狭窄，脑各切面无挫伤，各部脑组织明显水肿、自溶。 切开颈部，颈部皮下及各肌群无出血，颈前筋膜无出血，会咽部无异物，剪开喉头，喉头未见水肿，剪开食管，食管内无异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折；甲状腺肉眼观无异常。 镜下见喉头部分黏膜上皮细胞自溶、脱落，黏膜及黏膜下层小血管扩张、淤血，部分黏膜下层见少量单核、淋巴细胞浸润；甲状腺间质小血管明显扩张、淤血，滤泡内胶质饱满，部分滤泡腔明显扩张、腔内胶质充盈，部分滤泡上皮细胞自溶、脱落。 正中切开胸腹部皮肤，胸部皮下软组织及肌群无出血；打开胸腔，双侧胸廓无积液；双侧第2-6肋骨锁骨中线处骨折，胸骨于第3肋间横断骨折伴出血，上纵隔下段见3.5cm×2.5cm软组织出血。气管及左、右主支气管内见少量红色粘液。心包完整，“人”字型打开心包，心包腔内见积血及血凝块共310ml；主动脉、肺动脉及上腔静脉于心包折返处见片状心外膜出血、无破损；自主动脉弓以下主动脉全程见广泛性粥样硬化伴局部重度钙化。 心重310.4g，左、右心室壁及室间隔分别厚1.2cm、0.4cm及1.5cm，左心室前壁中段近室间隔处见长2.3cm纵行破口，贯穿心室壁深达左心室腔内，破口边缘粗糙出血明显，破口处及近端游离壁切面见多发点状、灶状出血，心肌呈土黄色、质地较软，破口周围心内膜呈灰白色；破口下方见2处心外膜下出血；卵圆孔已闭合，室间隔膜部无异常，二尖瓣乳头肌增粗，左心室腔稍扩张；冠状动脉系统检查：左冠状动脉前降支自分支口始见长1.3cm的Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化斑块，其后见1.8cm的Ⅲ～Ⅳ级粥样硬化斑块伴钙化，继其后1.2cm处见长1.7cm冠脉走行于心肌层内、壁冠状动脉深0.5-1.0mm，再其后即心室壁破口处，左旋支无明显粥样硬化斑块；右冠状动脉全程多发散在Ⅰ级粥样硬化斑块。 镜下见左心室壁及乳头肌灶状心肌纤维化；右心室壁心外膜及三尖瓣乳头肌、室间隔右室面心内膜无明显炎细胞浸润；左心室壁心外膜小灶状单核淋巴细胞浸润及散在出血；左心室壁、室间隔左室面及二尖瓣乳头肌心内膜及心内膜下内层1/3心肌间质见较多中性粒细胞浸润及灶状出血；心肌层中层见大片状出血，出血处部分心肌纤维呈缺血改变，心肌层外层2/3间质无明显炎细胞浸润；左心室壁破口处心肌全层见大片状心肌纤维溶解消失，梗死灶内大量红染颗粒物呈条网状分布，其内可见仅存的心肌纤维呈孤立条状、岛状分布、大量红细胞、大量中性粒细胞，以心内膜下内层2/3为重，残存的心肌纤维可见心肌横纹模糊不清、肌桨凝聚、收缩带坏死；左冠状动脉前降支管腔偏心性狭窄，管壁增厚，纤维帽形成，其下见纸质池，其内见粥样坏死物、泡沫细胞、钙盐沉积、少量单核淋巴细胞及灶片状出血；管腔内见一混合血栓，血栓局部与血管内膜黏附紧密；左冠状动脉前降支被心肌纤维包绕。 左、右肺分别重534.3g、619.4g，双肺表面光滑，被膜下见炭末颗粒沉积，切面淤血明显。镜下见肺泡壁毛细血管及间质小血管明显扩张淤血，大片状肺水肿，灶性肺气肿、肺出血，间质炭末颗粒沉积，细小动脉管壁无明显增厚、玻璃样变改变；部分小血管腔内中性粒细胞比例明显增高。 打开腹腔，皮下脂肪厚度为2.0cm，左、右侧膈肌高度均位于第4肋间，各器官位置未见异常，腹腔无积液。 肝重1136.9g，肝表面光滑无异常，切面淤血。镜下见广泛性肝细胞中度水样变，散在肝细胞脂肪变性，汇管区灶性单核、淋巴细胞浸润，肝血窦扩张、淤血，部分肝细胞自溶。 脾重161.1g，表面光滑，切面淤血。镜下见脾血窦明显扩张、淤血，部分细小动脉管壁增厚、玻璃样变。 双肾共重224.1g，双肾表面多发不规则凹陷，肾皮髓质分界清，皮质厚0.5cm，切面无异常。镜下见多发肾小球纤维化、玻璃样变伴周围纤维结缔组织增生、部分肾小管萎缩、灶状单核、淋巴细胞浸润，肾小球毛细血管及间质小血管明显扩张、淤血，细小动脉管壁无明显增厚、玻璃样变改变。 胰重171.3g，胰表面及切面无明显异常。镜下见胰组织弥漫性自溶，无炎细胞浸润。 双侧肾上腺表面及切面肉眼观无异常。镜下见双侧肾上腺肾上腺髓质细胞胞质致密，间质小血管淤血。 打开胃壁，胃内见100ml咖啡色食糜黄色内容物，局部胃壁黏膜充血。镜下见部分黏膜上皮细胞自溶、脱落，无明显炎细胞浸润。 打开肠管，各段小肠、大肠及肠内容物肉眼观未见明显异常。镜下见黏膜小血管扩张、淤血，无明显炎细胞浸润，部分黏膜上皮细胞自溶、脱落。 （3）法医病理学诊断 ①冠心病合并左冠状动脉前降支心肌桥（心重310.4g，左冠状动脉前降支Ⅳ管腔狭窄伴钙化，斑块内出血，管腔内血栓形成，左心室壁及乳头肌灶状心肌纤维化，左心室前壁急性透壁型心肌梗死；左冠状动脉前降支壁冠状动脉长1.7cm、深0.5-1.0mm），心内膜炎 ②心脏破裂（左心室前壁急性透壁型心肌梗死并破裂） ③心脏压塞（心包腔内积血及血凝块共310ml） ④脑水肿，脑基底动脉环及主动脉粥样硬化 ⑤大片状肺水肿，灶性肺气肿、肺出血 ⑥广泛性肝细胞中度水样变 ⑦部分细小动脉硬化 ⑧多器官（脑、心、肺、肝、肾、脾等）淤血 ⑨双侧第2-6肋骨锁骨中线处骨折，胸骨于第3肋间横断骨折伴出血，上纵隔下段软组织出血，主动脉、肺动脉及上腔静脉心包折返处心外膜出血，左侧乳头内侧两处针孔 （4）毒化检验结果 ①徐某某血液中未检出乙醇（酒精）成分。 ②从送检的徐某某血液样品中未检出甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、Δ9四氢大麻酚、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、杀扑磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑，均认定为阴性。
【分析说明】
1、根据毒化检验结果，被鉴定人徐某某血液样品中未检出乙醇（酒精）成分及甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁、Δ9四氢大麻酚、甲胺磷、灭多威、乙酰甲胺磷、氧乐果、克百威、敌敌畏、乐果、灭线磷、甲拌磷、甲基对硫磷、特丁硫磷、对硫磷、喹硫磷、杀扑磷、二嗪农、治螟磷、马拉硫磷、咪达唑仑、三唑仑、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑；分析认为可排除被鉴定人徐某某因乙醇（酒精）中毒及上述毒（药）物所致的死亡。 2、根据对被鉴定人徐某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其口鼻部及口唇颊黏膜无异常，颈项部体表及皮下肌群无损伤出血，主气管及左、右主支气管腔无明显异物等，全身体表及主要器官未检见机械性窒息特征改变，结合送检案情资料分析，认为可排除被鉴定人徐某某因机械性窒息所致的死亡。 3、根据对被鉴定人徐某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在左侧乳头内侧两处针孔，双侧第2-6肋骨锁骨中线处骨折，胸骨于第3肋间横断骨折伴出血，上纵隔下段软组织出血，主动脉、肺动脉及上腔静脉心包折返处心外膜出血；联系病历资料，其在抢救过程中行胸外心脏按压及强心针（肾上腺素）心内注射，分析认为上述损伤为抢救过程中按压胸部及心内注射所致，上述损伤程度较轻，不足以致死； 其存在心脏破裂，左心室壁破口处镜下见心肌全层见大片状心肌纤维溶解消失，梗死灶内大量红染颗粒物呈条网状分布，其内可见仅存的心肌纤维呈孤立条状、岛状分布、大量红细胞、大量中性粒细胞，以心内膜下内层2/3为重，残存的心肌纤维可见心肌横纹模糊不清、肌桨凝聚、收缩带坏死，结合其存在冠心病、左冠状动脉前降支心肌桥、斑块内出血、血栓形成等，分析认为其上述病理学改变具有病理性左心室前壁急性透壁型心肌梗死并破裂的特点； 其余全身体表及主要器官未检见致死性机械性损伤，结合送检案情资料分析、病历资料及其死亡过程，认为可排除被鉴定人徐某某因机械性损伤所致的死亡。 4、根据对被鉴定人徐某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，其存在冠心病合并左冠状动脉前降支心肌桥（心重310.4g，左冠状动脉前降支Ⅳ管腔狭窄伴钙化，斑块内出血，管腔内血栓形成，左心室壁及乳头肌灶状心肌纤维化，左心室前壁急性透壁型心肌梗死；左冠状动脉前降支壁冠状动脉长1.7cm、深0.5-1.0mm），心脏破裂，心脏压塞（心包腔内积血及血凝块共310ml），心内膜炎，灶性肺气肿、肺出血，余脏器为死后一般性改变，余器官组织主要表现为淤血、水肿等死后一般病理学改变等，结合上述合理排除其他死因及送检案情资料，综合分析认为被鉴定人徐某某符合因冠心病合并左冠状动脉前降支心肌桥，继发斑块内出血、血栓形成及急性透壁型心肌梗死等，致心脏破裂而死于心脏压塞。
【鉴定意见】
被鉴定人徐某某符合因冠心病合并左冠状动脉前降支心肌桥，继发斑块内出血、血栓形成及急性透壁型心肌梗死等，致心脏破裂而死于心脏压塞。
