案例内容
【案情简介】
突发脑梗并可疑蛛网膜下腔出血进行溶栓治疗后颅内多发大出血。 患者雷某，男，54岁，于2019年4月21日18:00行走时突发出现意识丧失，跌倒在地，完善相关检查，诊断为急性缺血性脑梗死，遂于当天20:44分开始阿替普酶静脉溶栓，术后几小时出现左侧额颞顶叶多发脑血肿形成、蛛网膜下腔出血、右侧基底节区脑梗死，2019年4月27日行“左侧顶叶血肿清除+ICP探头植入术+去骨瓣减压术”等对症治疗，现遗留四肢瘫脑损害后遗症。
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行法医学检验。 （二）阅片所见 1.阅2019年4月21日某医院CT片（检查号：0839998）示：大脑环池、后纵裂池前部弥散性高密度影异常改变，可疑蛛网膜下腔出血。 2.阅2019年4月22日某医院CT片（检查号：0839998C）示：右侧基底节区脑梗死，左侧额颞顶叶多发血肿形成，蛛网膜下腔出血 3.阅2020年3月6日宁德市古田县医院CT片（检查号：GT355400）示：左侧颅脑术后改变，颅骨修补术后，左侧额颞顶叶软化形成，右侧基底节区软化灶形成
【分析说明】
静脉溶栓禁忌症：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有透亮外伤史，近3周内右胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有存在不易压迫止血部分的动脉穿刺；B近3各月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔隙梗死而未遗留神经功能体征；C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；D体检发现有活动性出血或外伤的证据；E已口服抗凝药INR>1.5,48h内接受过肝素治疗；F血小板计数低于100×109/l，血糖<2.7mmol/L,血压：收缩压>180mmHg,舒张压>100mmHg；H妊娠；L不合作。 患者雷某54岁，2019年4月21日18:00行走时突发出现意识丧失发病，跌倒在地，当天19:00入院，查体记载有言语含糊、反应迟钝、左侧口角歪斜、左侧肢体轻瘫试验(+)、共济失调等脑损害功能障碍临床症状与体征，头颅CT平扫报颅内未见明显出血，诊断为急性缺血性脑梗死，急查血小板、凝血全套、血糖、血压等数值未见明显异常，院方认为存在静脉溶栓适应症，未见溶栓绝对禁忌症，家属签署知情同意书，遂于当天20:44分开始阿替普酶静脉溶栓治疗。 根据上述诊疗过程分析认为，患者雷某年龄、出现脑损害功能障碍临床症状与体征持续1小时以上且严重、发病4.5小时以内等情况符合静脉溶栓适应症，家属签署知情同意书，急查血小板、凝血全套、血压等数值均符合静脉溶栓条件，但入院急诊即术前所摄头颅CT平扫片提示大脑环池、后纵裂池前部存在弥散性高密度影异常改变，为可疑蛛网膜下腔出血影像学表现，存在静脉溶栓禁忌症，而院方在未排除颅内出血情况，即进行阿替普酶静脉溶栓治疗，违反诊疗常规，存在过错。 患者雷某于发病当天20:44分开始阿替普酶静脉溶栓治疗，体重为65kg，溶栓剂量按每公斤0.76mg量，给以阿替普酶50mg静脉溶栓治疗，5mg静脉注射1分钟完成，其余剂量1小时内静脉泵入完成，阿替普酶溶栓剂量及用法均符合常规；术后几小时患者出现烦躁不安，急查头颅CT提示左侧额颞顶叶多发脑血肿形成、右侧基底节区脑梗死，遂予新鲜冰冻血浆中和阿替普酶，并多次复查头颅CT，及时发现出血量增多，行开颅术血肿清除、去骨瓣减压等治疗，上述诊疗过程符合常规，未见明显过错。 患者雷某因诊断急性血性脑梗死，行阿替普酶静脉溶栓，术后复查头颅CT提示左侧额颞顶叶血肿、蛛网膜下腔出血、右侧基底节区脑梗死，行开颅血肿清除、去骨瓣减压术等对症治疗，现仍遗留严重脑损害后遗症四肢瘫。 2019年4月22日即患者雷某术后几小时头颅CT影像片提示左侧额颞顶叶多发血肿形成，蛛网膜下腔出血，右侧基底节区脑梗死。分析认为患者入院当时存在左侧口角歪斜、左侧肢体轻瘫试验阳性等脑损害神经系统症状与体征，均为左侧躯体，右侧基底节区脑梗死可以形成上述临床表现；静脉溶栓术后出现的脑出血部位并非位于右侧基底节区的责任血管处，而是位于左侧额颞顶叶，分析认为其左侧额颞顶叶血肿、蛛网膜下腔出血应为自身左侧脑内迟发性出血形成。因此，患者雷某自身左侧额颞顶叶迟发血肿及右侧基底节脑梗死等可导致中枢神经系统永久性损害，与其目前遗留四肢瘫损害后果之间存在因果关系。 本次院方在为患者雷某静脉溶栓术前，存在静脉溶栓绝对禁忌症“可疑蛛网膜下腔出血”，蛛网膜下腔出血病因一般有脑底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，或脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，说明患者溶栓术前颅内存在出血性疾病或损伤的可能，而院方在未排除静脉溶栓禁忌症的情况下，即草率进行静脉溶栓术，增加患者颅内出血风险，且事实情况确为术后几小时即出现左侧额颞顶叶多发血肿，出血与手术时间紧密相关；若院方在静脉溶栓术前能审慎评估患者的适应症及禁忌症，及时发现患者存在颅内出血性疾病或损伤，多次查CT动态观察颅内出血情况，免于静脉溶栓治疗，及时查明出血病因给予对症治疗，或许患者颅内出血可以得到控制或减轻。因此，院方在患者雷某存在静脉溶栓禁忌症的情况下给予静脉溶栓治疗的过错，与其目前四肢瘫的损害后果之间存在因果关系。 综上，经全面分析评价，综合考虑，本次院方在为患者雷某静脉溶栓术前，未排除静脉溶栓绝对禁忌症“可疑蛛网膜下腔出血”的情况下，草率进行手术，存在过错，该过错与其四肢瘫等损害后果存在因果关系，自身左侧额颞顶叶迟发血肿及右侧基底节脑梗死与其四肢瘫等损害后果亦存在因果关系，二者之间难分主次，建议医疗过错参与度为45%-55%。
【鉴定意见】
某医院在患者雷某的诊疗过程中存在未排除静脉溶栓绝对禁忌症“可疑蛛网膜下腔出血”的情况下，草率进行手术，存在过错，该过错与其四肢瘫等损害后果之间存在因果关系，建议医疗参与度45%-55%。
