案例内容
【案情简介】
毛某于2021年6月6日意外摔伤，经治疗伤情稳定。现因处理相关事宜，毛某委托司法鉴定所对其伤残程度按《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.德驭医疗马鞍山某医院出院记录（住院号：XXXX） 入院日期：2021年6月6日 出院日期：2021年7月6日 入院情况：摔伤致左膝肿痛伴活动受限4小时。患者约4小时前因摔伤致左膝关节肿胀疼痛伴活动受限，随即来我院就诊。2021.6.6左膝关节正侧位片提示：“左髌骨脱位；左腓骨颈骨折。”门诊查体后以“左髌骨脱位”收入我科。查体：左膝关节肿胀，皮肤青紫，左膝关节压痛（+），左膝关节活动受限，左小腿及左足背感觉麻木，左足背伸功能受限，左足背动脉可扪及，左足末梢血运可。 住院经过：患者入院后予以脱水消肿等处理，营养神经，完善术前检查，无明显手术禁忌，于2021-6-18在麻醉下行左膝关节镜膝关节交叉韧带重建术，术后予以镇痛，抗凝治疗，术后10天患肢肿胀消退，复查相关检查无明显手术禁忌，于2021-6-30在麻醉下行左膝腓骨头骨折切开复位内固定术+左腓总神经断裂探查修复术+左膝外侧副韧带复合体部分断裂修复术。手术顺利，术后予以镇痛，营养神经，脱水消肿，目前患者生命体征平稳，左膝敷料在位，干燥，无渗出，换药见手术切口干燥，无渗出，无红肿，左足背感觉较前明显恢复，活动较前改善，左足背伸困难，左足第1趾背伸困难，左足趾末梢血运正常，目前治疗无特殊，予以患者出院回家休养。 主要检查结果：2021-6-7 磁共振平扫 左膝关节 1、左腓骨头骨折，股骨内侧踝及胫骨平台挫伤、水肿；2、左膝内、外侧半月板前角损伤（2°）；3、左膝前交叉韧带及外侧副韧带未见显示，考虑撕裂；后交叉韧带上段信号增高，考虑损伤；4、左膝关节腔及髌上囊积液，周围肌肉、软组织及髌下脂肪垫挫伤、水肿。 出院诊断：1.左膝关节十字韧带断裂；2.左腓骨颈骨折；3.左腓总神经损伤。 2.复旦大学中国红十字会某医院门诊病历（号：XXXX） 就诊日期：2021年10月12日 主诉：外伤后足背不能翘起3月。 现病史：外伤后足背不能翘起3月。膝关节韧带修复术后。 体格检查及辅助检查：左足背不能翘起。EMG：腓总神经严重损伤。 诊断：腓总神经麻痹。 就诊日期：2021年10月22日 主诉：左腓总神经损伤3月余。 现病史：左腓总神经损伤3月余。足背仍不能翘起。 体格检查及辅助检查：腓总神经段Tinel征（+）；肌电图：腓总神经完全损伤；B超：左腓总神经损伤。 诊断：腓总神经麻痹。 就诊日期：2021年11月19日 主诉：左膝关节外伤后交叉韧带损伤，腓总神经损伤。 现病史：左膝关节外伤后交叉韧带损伤，腓总神经损伤。 体格检查及辅助检查：EMG：腓总神经无好转。 诊断：腓总神经麻痹。 3.复旦大学附属某医院肌电图报告单 肌电图号：XXXX，时间：2021-10-11 诊断意见：EMG：左腓总神经、股神经支配肌自发电活动，主动募集反应减弱或无MUP，NCV：左腓总神经支配肌刺激未引出CMAP，腓浅神经感觉电位未引出，左股神经部分支配肌CMAP潜伏期轻度延长，波幅偏低，隐神经感觉电位波幅偏低，腓肠神经感觉电位波幅较对侧下降。 提示：左膝以下腓总神经完全损伤电生理表现，左股神经部分损伤电生理表现。 肌电图号：XXXX，时间：2021-11-19 诊断意见:左下肢腓总神经功能未见明显改变，支配肌无MUP，刺激未引出CMAP，股神经支配肌募集反应偏弱，刺激引出CMAP波幅偏低。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查 拄拐跛行入室，神志清，精神尚可，体检合作。 主诉：左膝疼痛，不能蹲，左小腿麻木，脚下垂不能上抬。 查体：头颅外观无畸形，颈、胸、腹、脊柱（-），左膝外侧至左小腿上段外侧见一长13.0cm S形手术瘢痕，胫前上段见长4.0cm横行手术瘢痕，左外踝见长2.5cm、2.0cm手术瘢痕2处，左小腿及左足浅感觉减退，左小腿肌力减退，肌力4级，左足下垂，不能主动背屈，肌力3级，足趾伸趾障碍，右侧肢体肌力、肌张力正常。余（-）。 3.阅片记录 马鞍山市某医院2021年6月6日左下肢X片1张（号：XXXX）示：左腓骨小头骨折，断端移位。 马鞍山市某医院2021年6月7日左下肢磁共振片1张（号：XXXX）示：左腓骨头骨折，股骨内侧踝及胫骨平台挫伤、水肿、左膝内、外侧半月板前角损伤、左膝前交叉韧带及外侧副韧带撕裂、后交叉韧带损伤、左膝关节腔及髌上囊积液，周围肌肉、软组织及髌下脂肪垫挫伤、水肿。 马鞍山市某医院2021年7月5日左下肢X片1张（号：XXXX）示：左膝韧带损伤术后复查，铆钉内固定物在位，左腓骨小头骨折，断端移位。
【分析说明】
根据委托方提供的病历资料记载、影像学资料，结合司法鉴定所鉴定人检查，分析认为： 被鉴定人毛某因摔伤致左膝关节十字韧带断裂、左腓骨颈骨折、左腓总神经损伤，临床上明确诊断后给予行手术等对症支持治疗，现临床治疗效果已稳定。鉴定时阅送检的影像片，结合审查病史资料，上述临床诊断成立。 被鉴定人毛某因摔伤致左腓骨头骨折，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）第5.10.2.12条“身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍”之规定，评定为十级伤残；其左膝内、外侧半月板前角损伤、左膝前交叉韧带及外侧副韧带撕裂、后交叉韧带损伤，经行交叉韧带重建副韧带修复手术治疗，现临床治疗效果已稳定，仍遗留左膝轻度功能障碍，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）第5.10.2.13条“四肢大关节肌腱韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍”之规定，评定为十级伤残；其因摔伤致左膝以下腓总神经完全损伤、左股神经部分损伤，经入院行神经探查修复手术等对症治疗，现临床治疗效果已稳定，经肌电图检查显示左下肢腓总神经支配肌无MUP，刺激未引出CMAP,股神经支配肌募集反应偏弱，刺激引出CMAP波幅偏低。诊断为左膝以下腓总神经完全损伤电生理表现、左股神经部分损伤电生理表现。鉴定时法医临床检见左小腿及左足浅感觉减退，左小腿肌力减退，肌力4级，左足全肌瘫，呈下垂畸形，不能主动背屈，肌力3级，足趾伸趾障碍，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）第5.7.2.5条“单足全肌瘫肌力3级”之规定，评定为七级伤残；依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）总则第4.2晋级原则之规定，综合评定为七级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人毛某左下肢损伤属《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（CB/T 16180-2014）七级伤残。
