案例内容
【案例背景】
痛风是由于长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起。痛风性关节炎是尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。最近有研究报道表明：阿片类药物能促进嘌呤核苷酸分解代谢，导致血浆尿酸增加，容易引发痛风性关节炎。吸毒人群中高尿酸血症导致的痛风性关节炎患者愈来愈多，近1年来，我所陆续有12名戒毒人员出现痛风性关节炎反复发作，还有22人因其他疾病检查肾功能发现血尿酸水平明显高于正常值。由于痛风性关节炎会随着尿酸水平高低或骤升骤降增加发作次数，急性发作时常伴有发热、关节红肿热痛等症状。在疫情防控期间，因为有发热症状，需要按发热病人进行隔离观察、鉴别诊断等措施，无疑增加疫情防控的压力。做好患高尿酸的戒毒人员痛风性关节炎预防和减少发作，既有助于保障戒毒人员身心健康，也有利于减少发热病号继而减轻防控压力，促进场所安全稳定。本案为我院其中1例典型痛风性关节炎患者，在痛风性关节炎间歇期，使用降尿酸药物的同时，联合使用小剂量秋水仙碱，减少急性发作，取得了令人满意的临床疗效。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本情况 戒毒人员郭某某，男，53岁，吸食海洛因、冰毒6年，患者因“反复关节肿痛4年，加重6小时”来诊，既往有痛风性关节炎病史4年。否认其他疾病史，否认食物和药物过敏史，无输血史、手术及创伤史。患者4年来无明显诱因下反复出现关节肿痛（左足第一跖趾关节、右侧膝关节、右肘关节等大小关节肿胀疼痛），无晨僵现象，无关节畸形。曾在外院拟“痛风性关节炎”，予口服止痛等药物治疗后，上述症状反复发作。此次就诊前6小时，患者出现左手腕关节肿痛，无畏寒及发热，无咽痛及咳嗽，无胸闷及心悸。 查体：身高171cm，体重73kg，体温36.8℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,血压126/82 mmHg神志清，痛苦面容。左手腕关节局部红肿，触痛明显，皮温较高，活动稍受限。 辅助检查：我院（2020-8）血尿酸523umol/L、C-反应蛋白174.6mg/L，均高于正常；尿常规：酸碱度6.5，蛋白质（-）；血常规大致正常，类风湿因子、ASO均未见异常。广东省武警医院（2020-10）胸腹部CT无明显异常；X线：左手骨质异常改变，符合痛风性关节炎改变；抗“o”阳性，肝肾功能血脂正常；胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（轻度浅表萎缩性炎伴肠上皮化生）。 （二）治疗经过 1. 急性期 针对郭某的治疗，我院开始仅予口服布洛芬缓释胶囊0.3g/次，2次/日；及秋水仙碱0.5mg/次，3次/日治疗，第三天疼痛稍缓解后秋水仙碱改为0.5mg/次，1次/日，继续治疗。疼痛完全缓解两周后，给予别嘌醇缓释胶囊0.25g/次，1次/日继续治疗。 2. 缓解期 但后续1个月内仍有非对称性大小关节红肿热痛反复发生，期间监测尿酸水平时有波动，有时还偏高。遂决定给郭某某加用秋水仙碱片0.5mg/次，1次/日，治疗一个月后，郭某某关节红肿消失，疼痛症状得到有效控制，继续按此方案进行治疗6个月。6个月后停秋水仙碱，只用别嘌醇降尿酸治疗。 3. 健康宣教 药物治疗同时，给予郭某某进行预防痛风健康知识教育，介绍痛风的基本知识、痛风的危害和治疗时的注意事项：如改变不良的生活方式，嘱其低嘌呤、低脂、低盐、低蛋白饮食，戒酒，多吃碱性食物；多饮水，每日饮水量应大于2000ml；疼痛缓解期做一些适当的运动，广播操、太极操和八段锦等；注意防寒防潮，减少诱发因素。 4. 心理治疗 为了帮助患者树立战胜疾病的信心，保持乐观向上的心态，增加治疗依从性，我们除了让患者对其他病友进行同伴教育，分享自己的治疗效果外，也多次对患者本人进行了心理护理。 （三）治疗效果 至2022年1月患者解戒，多次实验室复查，血常规及生化指标未见明显异常，血尿酸水平均在正常水平范围。郭某某关节红肿症状消失，偶觉关节疼痛，经短暂加用非甾体类抗炎药后，均能迅速缓解疼痛，治疗效果显著。
【案例思考】
通过对郭某疾病的治疗，提高了场所对痛风性关节炎的诊治水平。通过此次案例研究有以下几点思考： （一）应提高对痛风性关节炎的认识。痛风、高尿酸血症主要的临床表现多与全身代谢相关，如果不能控制代谢异常，全身各个系统也会出现相应的健康问题。吸毒可以兴奋自主神经系统，影响体内嘌呤代谢，具有潜在升高血尿酸的作用，诱发高尿酸血症患者的痛风发作。毒品中某些有害物质可以加重高血压、动脉硬化、冠心病、呼吸系统疾病，上述疾病又会进一步导致血液循环减慢、组织缺氧等病理过程，间接影响高尿酸的预后情况。血尿酸升高会导致心脑血管疾病、慢性肾功能不全等。对于患有下肢动脉闭塞、糖尿病、血脂代谢异常、慢性阻塞性肺病，以及肝肾功能不全的患者，如果长期、大量吸毒的危害更加明显。近年来，在强制隔离戒毒人员中，痛风性关节炎的发病率逐年升高，因此我们医务人员要加强业务学习，提高对痛风性关节炎的诊治方案的了解。 （二）联合使用小剂量秋水仙碱预防痛风性关节炎反复发作。急性发作期以抗炎镇痛为主，缓解期以降尿酸、防复发为要。痛风急性关节炎缓解以后进入间歇期，这一时期需要系统的降尿酸治疗，降尿酸药物包括促进尿酸排泄药物，比如苯溴马隆，和抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇或非布司他。通过非药物和药物治疗，将血尿酸水平控制在300μmol/L-360μmol/L，才能长期预防痛风的反复发作。秋水仙碱通常不作为慢性痛风治疗用药，但可作为早期降尿酸阶段预防痛风急性发作使用，通常小剂量预防应用3-6个月，用秋水仙碱每次0．5mg，每日1-2次口服，预防效果可达93％以上。本案例联合使用小剂量秋水仙碱治疗后，减少急性发作，取得了令人满意的临床疗效。当然使用秋水仙碱时，需要注意其毒副作用及与其他药物的相互协同或抑制作用，要注意监测患者的肝肾功能和血常规，留意肝肾损伤以及骨髓抑制，如有发生必须及时减量或者停用。 （三）良好的健康宣教和心理治疗，有助于痛风性关节炎的治疗。医患之间的配合，对痛风病的治疗至关重要。如果痛风患者能积极、配合医生治疗，治疗效果就会比较明显；相反，如果得不到患者的配合，药物治疗的效果可能会打折扣。要积极向患者进行健康宣教，做好患者的心理护理：⑴解释病情，科学防治。讲述有关的医学知识，介绍该病的发生、发展和转归，以及如何自我护理和调治，让患者知道如何防治疾病，自我调节，明白这个疾病不是绝症，目前是能够控制其发展恶化的，配合医护人员将取得更好的治疗效果。⑵正面开导，消除顾虑。让患者认识到喜怒不节的情志失调，是导致疾病发生的重要原因之一，而喜怒有度是养生长寿的根本，引导患者戒除烦恼，调和情志。⑶巩固疗效，避免反复。在后续治疗期间，尽量努力做到避免再次受到心理及其他因素的不良刺激，巩固已有疗效，促使其顺利接受各种戒治管理。 对于已经患痛风性关节炎的戒毒人员来说，如果长期没有得到有效治疗的话，容易造成各种继发性问题，导致慢性肾功能不全、心脑血管疾病等；如果长期、大量吸毒的危害更加明显。因此治疗时，要根据戒毒人员所处的不同时期，采取不同治疗的方式，发作时给予当务之急的止痛治疗缓解症状，静止期可联合使用小剂量秋水仙碱预防痛风性关节炎反复发作，并做好健康宣教及心理治疗。
