案例内容
【案例背景】
脚气病又称维生素B1缺乏症，是因食物中维生素B1，即硫胺素摄入不足引起的全身性疾病，临床主要累及消化系统、神经系统和循环系统。临床上习惯以神经系统受损为主的维生素B1缺乏称为“干性脚气病”，以水肿和心脏受损为主的维生素B1缺乏称为“湿性脚气病”。本病发生率相对较低，但在我国以谷类为主的地区仍经常发生，特别在矿场、戒毒场所等特殊场所，孕妇及婴儿等人群有爆发趋势。2016年本戒毒场所集中出现多例不明原因双下肢水肿病人，其中出现1例心力衰竭等危重症，场所立即采取积极措施，查明病因为维生素B1缺乏症，积极给以补充维生素B1治疗，患病戒毒人员病情都得到痊愈，有力确保场所医疗安全。本案例为其中一个典型病例。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员黄某，男，36岁，未婚，高中文化，无业，于2016年6月21日被公安机关决定强制隔离戒毒，戒毒期限两年。该员自2012年起烫吸海洛因，2014年开始静脉注射海洛因，期间强制隔离戒毒一次，最后一次吸毒时间为2016年6月20日。该员既往体健，否认高血压病、糖尿病、肺结核等病史，入所体格检查未发现异常，丙肝抗体阳性，入所胸透、心电图、肝肾功能结果正常，乙肝、梅毒、艾滋病检测均为阴性。 黄某因“双下肢水肿渐行性加重20天余，胸痛、胸闷2天。”于2016年8月28日来诊。自诉20多天前无明显诱因出现左下肢水肿，渐渐3天后右下肢也出现水肿，午后水肿明显，伴双下肢乏力；最近几天来，纳差，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血；活动后出现气短、头晕、疲乏；2天前出现胸痛、胸闷，胸痛多位于左侧前胸第三、四肋骨处，呈阵发性针刺样痛，持续时间约2分钟，无放射痛，常在白天出现，呼吸疼痛加重。发病以来，睡眠尚可，胃纳差，大小便正常。 开展一系列医学检查后发现，黄某体征结果为：T 36.9 ℃,P119次/分，R22次/分，BP105/57mmHg，神清，精神疲乏，颈静脉怒张，肝颈征回流阳性，气管居中，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音，心界增大，心率119次/分，心律齐，心脏二尖瓣、三尖瓣听诊区闻可及III级吹风样收缩期杂音，未闻及病理性心音，未触及胸膜摩擦音，腹平软，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，双下肢凹陷性水肿。血常规、尿常规结果正常，肝功能、肾功能、电解质结果正常。心电图检查报告：1.ptfV1阳性2.窦性心动过速。X线检查报告：双肺纹理增多、模糊；两肺门影增浓，双肺透亮度稍低；心影增大，呈“普大型”，心胸比约为0.56；两肋面光滑，肋膈角稍变钝。 初步诊断黄某的病情：双下肢水肿查因：心力衰竭。 (二）制定诊疗方案 1.收入住院，密切监测患者生命体征。 2.一般治疗：安抚患者情绪，绝对卧床休息，持续高流量吸氧，24小时心电监护。 3.强心利尿减轻心脏负荷，营养心肌，改善心肌供血等对症治疗。 4.密切观察，邀请医疗合作医院会诊，送属地医院诊疗。 （三）诊疗经过 1.收治住院，重点监护 为保障戒毒人员黄某的生命安全，所医院决定在8月28日上午10时立即将其转到住院部收治，并安置在重症监测室，同时安抚患者情绪，嘱绝对卧床休息，床边心电监护，持续高流量吸氧，5%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢静脉注射，15分钟后0.9%NS 10ml+速尿 20mg快速静脉注射，极化液+能量合剂静滴营养心肌，0.9%NS 250ml+酚妥拉明 10mg静滴。经过一系列治疗，到下午16时后，黄某生命体征已经平稳，其自诉症状无明显改善，因此继续给以0.9%NS 10ml+速尿 20mg快速静脉注射，开展一级护理，时刻监测。 2.联合会诊，查明病因 8月29日9时检查时，黄某仍诉胸闷、心悸，稍活动气促明显，双下肢仍明显水肿，综合会诊后向上级领导汇报病情后，指示外送驻地医院就诊，驻地医院化验检查报告：PRO-BNP 2574pg/ml ,TNT 0.025 ug/L CKMB 6.36ng/nl,CK 876 U/L,LDH 358 U/L HBDH 265.8U/L;心电图：窦性心动过速。驻地医院初步诊断：脚气性心脏病，建议补充维生素B1治疗。 3.积极治疗，痊愈回队 回所后，所医院根据驻地医院诊断和建议，8月30日停用西地兰、酚妥拉明，给以维生素B1注射液 100mg im bid以及极化液+能量合剂静滴等对症治疗。8月31日黄某的胸闷、心悸、双下肢水肿明显减轻，四肢乏力明显好转。5天后，该员自诉少许乏力，无胸闷、心悸，双下肢无水肿，查体：生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心脏听诊未闻及杂音及病理性心音。复查X线胸片报告：两肺、心膈未见明显异常。心电图：正常心电图。复查心肌酶结果正常。因此，调整治疗方案，把维生素B1肌肉注射改为口服治疗，10mg po tid。治疗两天后，黄某无明显不适主诉，双下肢无水肿，给以门诊带药7天（维生素B1 10mg po tid）出院返回大队。 1个月后，回访戒毒人员黄某，该员自诉无明显不适主诉，查体双下肢无水肿，再次复查X线胸片报告：两肺、心膈未见明显异常。心电图：正常心电图。血常规、心肌酶、电解质结果均正常，治疗效果明显。
【案例思考】
（一）早期发现，及时治疗，减少致死率及致残率。维生素B1缺乏症是临床上一种常见病，尤其在婴儿、监管人群容易出现，该病早期发现，及时治疗，预后良好，如果错过最佳治疗时间，常出现更严重并发症，如：脚气性心脏病、Wernicke脑病等。因此提高对本病的认识，早期诊断，及时治疗，防止并发症发生，有效减少致死率及致残率。如何能做好早期发现维生素B1缺乏，建议做好以下几点： 1.熟悉掌握维生素B1缺乏症早期症状，把握最佳治疗时间。维生素B1缺乏早期症状在消化系统中常见有腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、厌食、便秘等症状；在神经系统可有头痛、乏力，睡眠不足、心情烦躁、易怒、脱发、失眠等症状。随病情加重，可出现典型的心血管系统症状和神经系统症状。神经系统症状表现为上升性对称性的感觉、运动及反射功能受损。起病多从肢体远端开始，逐渐向肢体近端发展，感觉逐渐消失，伴有肌力下降，肌肉酸痛，以腓肠肌为著。心血管系统症状表现为心脏扩大，周围血管扩张，静息时心动过速，气促，胸痛，水肿，如不及时治疗，可致急性心力衰竭。了解脚气病的早期症状之后，就要及时做好脚气病的观察工作，如果出现相关症状，要尽早的对症治疗。 2.开展实验室检查，协助准确诊断。由于本病的临床症状表现多样化，早期不易做出诊断，但根据典型的临床表现，可选择红细胞转酮酶活性测定，硫胺素负荷试验等特异性检查，再结合饮食习惯可确诊。除了以上两项实验室检查，临床上常用的还有以下几项实验室检查：尿中肌酐硫胺素排出量的测定、血液中丙酮酸和乳酸含量测定等。 3.对于疑似维生素B1缺乏症病例，可诊断性治疗处理。目前尚无维生素B1缺乏症的临床诊断统一标准，1982年中国预防医学中心研究所为全国营养调查制定了营养缺乏病诊断标准，该标准仅适应流行病学调查，对临床诊断只供参考。成人维生素B1缺乏症诊断标准：腓肠肌压痛；下肢麻木；膝反射迟钝；下肢水肿；负荷量4小时尿维生素B1<100ug等，以上5项中具有2项或更多项即可诊断。对于疑似病例，特别是不明原因的双下肢水肿，可给予足够的维生素B1进行诊断性治疗，一般为1-2周，有明显效果者，则有助于诊断。鉴于维生素B1缺乏症临床症状表现多样及误诊率较高等特点，建议对临床上疑有此病者，可补充足量的维生素B1，大多数病例完全通过治疗试验被确诊。 （二）加大对维生素B1缺乏症的预防，做到合理安排膳食结构。由于日常生活中不合理饮食习惯和生活条件有限等等原因，造成了营养不均衡，出现各种营养不良等症状，特别在戒毒场所由于饮食单一性，更容易出现维生素B1缺乏。预防维生素B1缺乏，建议做好以下四点：一是养成良好的饮食习惯，改善偏食行为；二是加强食物储存的管理，食物、米等储存不当，容易发霉变质，可导致维生素B1流失；三是改善不良的烹调方法，如加工食品加碱烧煮，淘米次数过多等均可导致维生素B1大量流失；四是定期派服维生素B1，由于炎热天气，人体代谢加大，维生素B1消耗增多，容易引发维生素B1缺乏，故在炎热夏天季节，适当给戒毒人员派服维生素B1，可预防维生素B1缺乏。 （三）分类分级管理和治疗，定期做好跟踪回访。由于该病在监管场所为常见病，常有集中出现，为了更好的做好场所的医疗管理工作，根据维生素B1缺乏症的临床特性，分为原发组和继发组两大类别。原发组多为饮食习惯不当引起维生素B1缺乏，往往身体没有基础病，给予补充维生素B1即可，但继发组起因多为糖尿病、甲状腺功能亢进症、结核病等代谢病或消耗性疾病引起，在补充维生素B1的同时，应彻底治疗原发性疾病。根据维生素B1缺乏症的临床症状轻重进行分级，轻症为二级，重症为一级。轻症的患者可门诊治疗，驻队医生下队跟踪患者病情的变化以及治愈一个月后的跟踪回访；重症患者必须收入住院，生命体征监护，必要时与驻地医院联合会诊，查明病因，积极治疗，确保患者生命安全。
