案例内容
【案情简介】
患儿1岁，于2021年12月17日因“头部外伤5小时”来院急诊，当时神志清，伴恶心呕吐数次。5月前因“肠复畸形”手术治疗，术后恢复可。既往有蚕豆病病史。体格检查神志清，瞳孔等大等圆光敏，前卤平坦。予颅脑CT检查，未见明显异常。予10%水合氯醛灌肠。患儿于2021年12月18日突发心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。 病历资料摘要：2021年 8月14日在全麻下行腹腔镜探查＋空肠肠重复畸形切除＋空肠空肠端端吻合＋回盲部淋巴结活检术，术中见腹腔内黄色渗液约60ml,右侧腹部可见肠管样肿块约5×7cm，局部粘连明显，肿块壁水肿肥厚，难以分离，故决定中转开腹手术。右侧腹横切口长约6cm,逐层进入腹腔，分离肿块发现肿块与回盲部肠系膜粘连紧密，畸形囊内抽出约20ml白色稍混浊液体，游离回盲部后将肿块脱出切开，小心逐步分离，分离后见畸形肠管附着约距回盲部约150cm处肠系膜缘，末端回肠有两处浆肌层撕裂，给予5-0PDS缝合修补，回盲部肠系膜水肿肥厚明显，见数个淋巴结肿大，约1×0.6cm，给予切取一颗送病理。予以4-0薇乔结扎＋缝扎离断畸形肠管及距其5cm的两端肠管肠系膜，切除肠重复畸形及肠管共13cm，5-0PDS全层间断缝合肠管，检查无渗漏，5-0PDS浆肌层加固一层，关闭系膜裂孔，顺序回纳肠管。临床病理诊断：（小肠重复畸形）肠重复畸形伴胃粘膜异位，局部浆膜面纤维肉芽组织增生及化脓性炎；两端切缘粘膜慢性炎。（右侧回盲部淋巴结）淋巴结1颗为反应性增生。 法医毒物鉴定意见书：（1）从送检的心血和胃内容物中未检出乙醇;（2）从送检的心血和胃内容物中未检出常规毒品（可待因、吗啡、单乙酰吗啡、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺、美沙酮）；（3）从送检的心血和胃内容物中未检出镇静催眠药（硝西泮、地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、咪达唑仑、氯硝西泮、三唑仑）；（4）从送检的心血和胃内容物中未检出农药（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）。
【鉴定过程】
（一）尸表检查 一般情况：男性儿童尸体，尸长约76.5cm，体重7.5Kg；头围46.0cm，胸围41.5cm，腹围38.0cm；双上肢对称，长均为30.5cm；双下肢对称，长均为33.0cm，坐高44.0cm。尸体现象：尸斑呈暗红色，分布于颈项部、腰背部等未受压部位，指压后均不褪色，尸僵缓解，腹部尸绿明显。头面部：发黑，发长最长处约5.0cm。右额部皮肤见3.5cm×3.0cm皮下出血，颜色青紫。眼眶凹陷，呈脱水貌改变，双眼睑闭合，双侧睑、球结膜苍白，双侧角膜混浊，瞳孔等大等圆，直径为0.5cm，未见出血；鼻腔干燥。口唇黏膜干燥，口腔粘膜未见出血，未见溃疡，唇、舌未见损伤，乳牙6颗萌出，口腔内未见异物；耳廓完整、外耳道干燥，未见损伤、出血。颈项部：颈项部皮肤未见损伤、出血，气管居中；颈部双侧颌下、左右锁骨上窝、胸骨上窝均未触及肿块。躯干部：胸廓对称，腹部平坦，脐上1.0cm皮肤见长5.5cm横行陈旧手术疤痕。四肢：四肢指、趾甲发绀，四肢对称，未见损伤、骨折、畸形等；左手手背见注射针孔伴3.5cm×2.0cm皮下出血。 （二）尸体解剖检查 头颅部：分层解剖皮下组织及肌肉检查，右额部头皮下见3.0cm×2.5cm出血，左额部骨膜下见2.0cm×1.0cm出血，前囟大小为2.5cm×2.5cm，后囟已闭合。按常规打开颅腔，大、小脑硬脑膜外、下均未见出血；全脑水肿显著；全脑蛛网膜下腔未见出血；全脑重1043.0g（相同年龄儿童脑重852g），大小为16.0cm×12.0cm×10.0cm，大脑前、中、后动脉、脑基底动脉环未见破裂，未见血管畸形。切开大脑检查，大脑未见出血，第三、四脑室内未见积血；切开小脑检查，未见出血；切开脑干检查切面未见出血、挫伤。腹部：分层解剖皮下及肌肉，未见明显挫伤、出血。按常规打开腹腔；腹腔见浅红色液体，约50.0mL。肝及胆共重232.0g（相同年龄儿童肝重277.0g），大小15.0cm×7.0cm×5.0cm，肝表面光滑，未见破裂出血；切开肝组织检查，切面未见脓肿，未见出血；胆囊大小5.0cm×1.5cm×1.0m，胆囊壁光滑，未见出血，未见结石、肿瘤。脾重15.0g（相同年龄儿童脾重25g），大小5.5cm×3.0cm×1.5cm，脾包膜光滑，未见破裂出血，切面暗红色，未见破裂、出血。胰重17.0g，大小7.0cm×2.0cm×2.0m，（相同年龄儿童胰腺重15.0g），表面光滑，切开胰腺检查，未见出血、坏死。左侧肾重22.6g（相同年龄儿童左侧肾脏重33g），大小为4.5cm×3.0cm×2.5cm，右侧肾重21.8g（相同年龄儿童左侧肾脏重34g），4.5cm×3.5cm×2.5cm，包膜易剥离，表面光滑，未见挫伤、出血，切开肾检查，皮、髓质分界清楚，切面呈暗红色，未见挫伤、出血。双侧肾上腺大小、形态正常。胃大弯长15.0cm，胃小弯长6.0cm，胃粘膜光滑，未见出血，胃腔内见半黏稠样食糜，约40mL，未闻及异味，未见溃疡，未见穿孔。腹腔内大网膜未见缺损；小肠见部分肠管呈嵌顿扭转变细，扭转状变细处小肠上端距幽门约96cm，扭转状变细小肠周见一长4.0cm纤维结缔组织套环，其中纤维结缔组织索带大小为2×0.1cm，形成的套环面积约1.5cm2，出血坏死小肠区域与正常小肠区域界限分明，剪开套环见长190cm广泛性出血坏死肠段，出血坏死小肠下端距回盲部12.5cm，出血坏死空肠、回肠呈深红色，肠管内充满血性液体，大肠扩张、 胀气；阑尾形态、位置正常。 （三）组织学检查 脑：大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔血管淤血，部分区域可见散在漏出性红细胞，未见炎症细胞浸润。大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，部分神经元尼氏小体消失，大部分血管扩张、淤血，血管周围腔隙增宽；小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松。脑干神经元胞体固缩，未见出血。胃：胃粘膜自溶，未见溃疡、穿孔、肿瘤组织。空回肠及肠系膜：出血坏死段肠壁的粘膜层水肿，粘膜上皮及腺体呈广泛性出血坏死改变，并可见较多中性粒细胞浸润；粘膜下层广泛性出血，可见少量自溶的红细胞；部分肠壁全层可见较多中性粒细胞浸润，肌层及浆膜层亦可见红细胞分布，肠壁平滑肌可见肿胀、断裂及坏死，肠壁间质血管扩张、充血。浆膜层部分区域见纤维素渗出及中性粒细胞浸润。肠系膜肿大的淋巴结，淋巴滤泡增生，生发中心扩大，滤泡周围可见中性粒细胞浸润。肠系膜纤维结缔组织套环，一端连着小肠浆膜层，另一端连着肠系膜淋巴组织，中间由多条平行排列的增生的纤维结缔组织组成，并见少许平滑肌纤维，未见出血及炎症细胞浸润。大肠及阑尾：粘膜及腺体自溶，粘膜层可见少量淋巴细胞浸润。 （四）法医病理学诊断 1.急性空回肠肠扭转嵌顿形成绞窄性肠梗阻，广泛性空回肠出血性肠梗死（长190cm），腹腔积液50mL； 2.全脑水肿；眼眶凹陷，呈脱水貌改变；3.心肌纤维水肿变性；心肌纤维断裂及波浪样改变；4.右额部头皮下出血；5.轻度支气管肺炎；肺淤血水肿；6.肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺等多器官淤血。
【分析说明】
根据系统尸检以及组织病理学检查结果，患儿存在严重的急性空回肠肠扭转嵌顿形成绞窄性肠梗阻，广泛性空回肠出血性肠梗死（长190cm），腹腔积液50mL；全脑水肿；眼眶凹陷，呈脱水貌改变；心肌纤维水肿变性；心肌纤维断裂及波浪样改变等，分析认为肠扭转嵌顿持续时间较长，扭转程度较重，同时发生血管绞窄引起广泛性肠出血坏死，最终导致其死亡。
【鉴定意见】
根据病历资料、尸体解剖所见、法医病理学组织检查结果，综合分析认为患儿符合肠扭转嵌顿持续时间较长，扭转程度较重，同时发生血管绞窄引起广泛性肠出血坏死，最终导致其死亡。
