案例内容
【案例背景】
随着“依法依规，应收尽收”政策的实施，我省各所收治病残吸毒人员的增多，吸毒人员中患糖尿病的人数大幅度增加。糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征。吸毒人员长期吸食毒品，导致饮食及其不规律，自身免疫力下降，从而引起和诱发难控性糖尿病；为戒毒场所的安全稳定带来了重大隐患。现举一例病员病情及治疗过程做简要分析。
【案例基本情况】
（一）戒毒病员及病情概况 患者李某某，男，49岁，贵州省某所强戒人员，因“多饮、多食、消瘦伴全身乏力2+月”于2018年10月23日10时30分入住强制戒毒康复医院。 1. 病历特点： （1）中年男性，吸毒人员。 （2）病程长，在院外未作正规检查。 （3）入院时查： 血压170/103mmHg；心肺腹（-）。 （4）辅助检查：随机血糖：21.6mol/l。 2. 诊断： （1）糖尿病；（2）原发性高血压2级 疾病概要： 根据WHO（世界卫生组织）糖尿病专家委员会提出的分型标准将糖尿病分为下列几型， ①1型糖尿病：胰岛β细胞破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏。 免疫介导性（1A） 急性型及缓发型 特发性（1B） 无自身免疫证据 ②2型糖尿病：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。 ③其他特殊类型糖尿病： 诊断标准： 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L） 糖尿病症状加随机血糖 ≥11.1 或 空腹血糖 ≥7.0 或 OGTT2小时血糖 ≥11.1 3. 病因：糖尿病的病因和发病机制极为复杂，至今未完全阐明。不同类型其病因不尽相同，即使在同一类型中也存在着异质性。总的来说，遗传因素及环境因素共同参与其发病。胰岛素由胰岛β细胞合成和分泌，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，该过程中任何一个环节发生异常都可导致糖尿病；具体分析吸毒人员中糖尿病患者的发病原因，主要有以下几个方面： （1）遗传因素：家族中有糖尿病病史的吸毒人员，随着年龄的增长血糖会逐渐升高，加之部分吸毒人员由于长期吸食毒品，导致心脑血管受损，发病时间提前,发病年龄趋于年轻化。 （2）高盐饮食：我省收治的吸毒人员基本上多为本省籍，饮食口味较重，在日常饮食中所摄入食盐的总量较大，加上吸毒成瘾后毒品对身体和心理的不良影响，导致的发病率相对较高。 （3）生活不规律：吸毒人员吸食毒品后生活极不规律，饮食起居混乱、精神压力大、情绪紧张，大多数人从不参加体育锻炼,吸烟者占到98%以上，饮酒者占70%左右，睡眠质量不佳、经常失眠者占70%左右，入所后情绪紧张、精神压力大都是引起吸毒人员患病的重要原因。 （4）毒品的损害：毒品危害人类的身体健康，损害人体的重要器官，干扰和破坏人正常的新陈代谢。长期吸毒可引起各种心律失常、高血压和血管缺血性改变。吸毒成瘾后导致性格改变，长期焦虑、烦躁易怒、逃避、恐惧等情绪都加大了吸毒人员患病的机率。 （5）错过最佳治疗期：一些吸毒人员由于吸食毒品后的欣快感和毒品自身的药理作用掩盖了吸毒人员本身的疾病，导致一些吸毒人员中高血压患者没有及时得到诊断和治疗。吸毒人员一旦吸毒成瘾后，生活的中心内容就是获得毒品和使用毒品，即使他们能够及时发现自己患有疾病也漠不关心，不能及时服药治疗，导致病情的进一步加重。 4. 临床表现： 症状：血糖升高后因渗透性利尿引起的多尿、继而口渴多饮水；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受限；患者常有易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。 慢性并发症：可累及全身各重要器官，可单独出现或以不同组合同时或先后出现。并发症可在诊断糖尿病前已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。具体如下： 微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织；其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。 大血管病变：动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、血脂异常等在糖尿病人群中的发生率均明显增高，病情进展较快。动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 神经系统并发症：可累及神经系统任何一部分。 糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。是糖尿病最严重和最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。轻者表现为足部畸形、皮肤干脆和发凉、高危足；重者可出现足部溃疡、坏疽。 5. 其他： （1）体格检查 ①正确掌握空腹、随机血糖的监测：空腹是指至少8小时内无任何热量摄入；随机时间是指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量。 ②测量体重指数（BMI）、腰围及臀围；对于体重指数过高的要督促并制定运动治疗方案。 ③检查眼底和神经系统体征，排除早期并发症。 ④全面的心肺检查；排除其他合并疾病。 ⑤全面详细了解患者病史及家族史。 （2）实验室检查 可帮助判断糖代谢异常严重程度或控制程度的监测。常规检查项目有血常规、尿常规（包括蛋白、糖和尿沉渣镜检）、肾功能、血糖、血脂、血钾、超声心动图、心电图、胸部X线、眼底。 可根据需要和条件进一步检查 ：尿糖测定、血糖测定和OGTT、糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白测定、胰岛β细胞功能监测等。 6. 治疗： （1）治疗目的及原则 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；远期目标是通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，提高患者的生活质量、降低病死率和延长寿命。 （2）糖尿病健康教育。是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。让每位患者均能接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理及技能。 （3）医学营养治疗。是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。其主要目标是：纠正代谢紊乱、达到良好的代谢控制、减少CVD的危险因素、提供最佳营养以改变患者健康状况、减缓β细胞功能障碍的进展。总的原则是确定合理的总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重。 （4）运动治疗。在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症以及既往运动情况等，开展有规律的合适运动，循序渐进，并长期坚持。针对部分血糖过高和波动较大并有急性并发症者不宜运动。 （5）病情监测。包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。患者每次就诊时均应测量血压；每年至少1次全面了解血脂以及心、肾、神经、眼底等情况，尽早给予相应处理。 （6）高血糖的药物治疗。主要分为口服降糖药物和皮下注射胰岛素治疗。根据个体制定合理化和依从性高的治疗方案。 （二）治疗方案 根据糖尿病治疗目的及原则，结合戒毒人员群体特殊性及我院具体情况制定治疗方案。 积极及时完成各种辅助检查，进一步了解和排除并发症。 予口服降糖药物，监测三点血糖，根据监测结果及时调整治疗方案。 针对戒毒人员服药依从性制定药物治疗方案： 1. 入院后立即予口服两联降糖药物，并持续监测三点血糖。 2. 若血糖控制欠佳，加之皮下注射胰岛素，治疗原则为：从小剂量开始，并严格预防低血糖反应。 3. 生活方式干预，采取少食多餐、适当运动，严格控制热量摄入量。 4. 加强医患沟通，充分阐述糖尿病疾病特点及危害，督促“管住嘴、迈开腿”的生活习惯。 5. 积极预防并发症。 6. 根据血糖变化及个体差异性及时更改治疗药物。 （三）病情进展及诊疗过程 在治疗过程中口服给药效果欠佳，空腹血糖仍高，遂及时调整药物治疗方案，予胰岛素三餐前半小时皮下注射，采取个别监服、严格饮食管控，督促适当运动等措施后，患者空腹血糖近一周平稳至7.9-5.3mmol/L范围，在缓慢降胰岛素剂量自至停止注射后，仅依赖口服降糖药及饮食管控现患者血糖控制良好。
【案例思考】
（一）针对糖尿病病患，结合场所可操作性，定制糖尿病专属饮食； （二）降糖药物专人管理，避免断药和漏服。 （三）根据“少食多餐”原则，添加微波炉便于加餐，且坚决杜绝夜间过量加餐，导致空腹血糖偏高的危害。 （四）管控糖尿病病患至小卖部购买高塘高盐食品，并不定期抽查糖尿病病患储物柜，避免从其他病患流进不宜食品。 （五）针对糖尿病病患制定适用运动方案，专人负责并监督执行。
