案例内容
【案例背景】
在当前新冠肺炎病毒流行的大环境下，一方面，场所需要尽量减少患者与场所外之间的联系，因场所医疗资源的相对缺乏，医务人员诊疗技术水平有限，对戒治人员病情判断、诊断治疗方面存在巨大的挑战；另一方面，因收治人数急剧下降，医疗经费相对紧张，更需要医生对病例诊断做出更准确判断，减少医疗资源的浪费。自加入医联体、专科联盟以来，广州市女子强制隔离戒毒所与广州市各大三甲医院、科技有限公司合作，共同建立远程医疗合作。远程医疗系统将场所与各大医院相连，病人在原地即可接受远方专家的会诊并在其指导下进行治疗，可以节约大量人力和费用，让就诊变得更加便捷、高效。自2019年11月启用远程医疗系统以来，截止2021年底，广州市女子强制隔离戒毒所戒毒人员共有665人次享受到了三甲医院的诊疗服务，开展远程门诊511人次，远程心电154人次，其中包括远程动态心电42人次。经筛查，68人次被及时送往武警医院治疗。所内送诊率下降了50%，一年的住院费用支出比以往节约一半。远程医疗系统让医疗经费用在了刀刃上，既保护了戒毒人员的健康，也提高了基层医生紧急处理能力，保障了场所安全。 带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病，全球发病率约为3‰，50岁以上人群易发，女性高于男性，好发于躯干部，主要累及神经和皮肤，症状以疼痛和皮疹为主，疱疹呈带状沿某一支神经走行分布，一般不超过正中线。眼带状疱疹是带状疱疹的一种特殊类型，约占带状疱疹病例的8%-20%。常发生于三叉神经眼支，可导致角膜炎、角膜溃疡、结膜炎等，重者可发生全眼球炎、脑炎甚至死亡。
【案例基本情况】
王某，女，53岁，因复吸食冰毒被公安机关抓获，依法行政拘留、强制隔离戒毒。 王某无明显诱因出现右上睑近眼裂处红肿，伴有轻微瘙痒及少量眼分泌物，无皮疹及水泡，无明显疼痛。2日后，右上睑红肿范围较前扩大，在参与我所应急演练时，自觉右上眼睑被吸氧面罩刮擦到，当晚自行用热毛巾热敷，瘙痒可稍缓解，但红肿较前更甚，次日清晨发现右上眼睑出现点状皮损，瘙痒加重，随即就诊。详细询问王某病史后，结合其无明显诱因起病，进行户外活动后病情较前加重，且伴有瘙痒、皮肤红肿等表现，初步考虑为过敏性皮炎、接触性皮炎可能性大，予肌注抗过敏药物、口服及外用抗感染药物治疗。但经治疗后症状无明显缓解，两天后红肿范围扩大至眼周，并伴眼部灼热、畏光、流泪等症状，无明显疼痛。在当前疫情封闭管理模式的情况下，抽血外送等与外界联系的难度较前增大，所内医疗条件受限，诊疗变得更加困难。 为明确患者情况，尽早治疗，执勤医生立即将王某病史、查体、治疗过程及当前皮肤状况的图片详细上传至远程医疗系统，邀请华侨医院全科门诊专家共同探讨病情。了解具体情况后，远程专家表示：王某经抗过敏治疗无效，可暂排除过敏性皮炎可能，患者面部皮肤有破损，伴随眼睑红肿、眼部灼热等症状，是否存在细菌或病毒感染的问题？虽曾进行抗感染治疗，但主要为口服用药，不排除药效不够的可能。经过一番探讨，初步诊断：右眼上睑皮肤疖肿。建议全身静滴青霉素类药物，局部应用抗感染或抗病毒滴眼液，可加抗病毒药物口服，同时继续观察，如果上睑局部触及波动感考虑脓肿形成需要切开排脓。会诊后，立即结合会诊意见给予王某处理，并密切观察其症状。 次日，王某右眼上睑出现簇状透明小水泡，右侧鼻翼处出现红肿，伴右耳前方压痛。通过对患者细致地查体，我所医生敏锐察觉到：患者发病部位均在同一侧，处于神经分布位置，且伴有小水泡出现，是否存在带状疱疹可能？带状疱疹为病毒感染，与远程会诊时专家考虑的细菌或病毒性感染相符。考虑场所相关案例较少，缺乏此类病例的诊疗经验，为避免误诊，再次通过远程医疗系统上传目前患者皮肤情况图片、告知专科医生患者的病情变化以及自己的判断。在重新评估患者情况后，远程门诊专家表示，虽患者无带状疱疹常规出现的剧烈疼痛，具有一定特殊性，但综合其前驱症状、发病部位及表现，考虑带状疱疹可能性大，且患者为中老年女性，带状疱疹发生于眼部，病毒侵犯三叉神经眼支，容易出现角膜炎、结膜炎等并发症；疱疹出现于鼻侧及鼻翼处，则表示鼻睫状神经受累，有致角膜，虹膜，巩膜，视神经，视网膜和累及眼肌麻痹的可能。考虑我所医疗条件有限，为防止患者出现以上不良情况，决定送外院进一步诊治。 患者转送至武警广东总队医院后通过问诊、临床查体、血常规、血生化等相关检查，确诊为眼带状疱疹，住院期间予抗病毒、营养神经等对症治疗，1周后，皮疹大部分消退，自觉症状基本消失，同时完善了眼部相关检查，明确无发症后，患者顺利出院。经观察，王某出院10天后，皮疹全部消退，无面部瘢痕、视力下降、神经痛等后遗症。
【案例思考】
（一）看病不难也不贵，好的资源别浪费。远程会诊因不受空间地域影响，可以快速、及时地通过网络传递信息、沟通病情，各科专家通过远程医疗技术帮助基层医生指导对疑难杂症进行诊断和治疗，为监狱、戒毒所这类特殊监管场所的患者提供了方便快捷的就医渠道。两年来，我所通过远程会诊及远程心电图检查，对30余名自诉胸痛、胸闷、心悸等症状的戒治人员进行心脏疾病的筛查，综合分析病史、查体、症状、心电图结果后，共确诊心律失常、心肌缺血等疾病患者7名并指导用药，其中2名患者用药后效果不佳及时外送进一步检查及治疗。2021年，我所共开展远程皮肤科会诊３次，远程传染科会诊１次，开展远程精神疾病会诊3次，共77人次接受诊疗，37名患者确诊并开展专科治疗，并取得了较好的治疗效果。每月对患有高血压、糖尿病、甲亢等慢性病患者进行远程门诊复诊，根据病情变化指导调整患者用药方案，使患者可以接受更加系统、科学的治疗。通过远程医疗系统，能够很好地帮助场所内医生在早期对患者病情进行判断并指导进一步诊疗方向，在病情变化时提供建议调整治疗方案，大大降低了场所医疗风险，同时减少了人员外送所消耗的人力和物力，节省了医疗费用。在远程会诊的过程中基层医生通过与专家的交流也可获取更多的医学信息，不断提高其自身的医疗水平。 （二）想要专业能力强，远程教育来帮忙。远程教育是远程医疗的服务形式之一，主要包括对医护人员的基础教育和继续教育。现代医学理论和技术方法更新速度快，临床医生尤其是基层医务人员需定期培训来提高业务素质。远程教育打破了空间和时间的限制，在不影响正常工作的情况下，利用分散的时间组织医护人员开展培训学习。近两年来，我所进行远程课程培训45次，主要以场所中的常见疾病的诊治以及危急重症的抢救为主，如“基层医院如何应用抗生素”、“高血压合理用药基础”、“胸痛的识别”、“休克的诊断与治疗”等。其中定制课程5节，其中不乏“新冠疫情下的发热鉴别诊断”这种与当前形势息息相关的课程，共覆盖342人次。虽然我们人在高墙内，但是依然能够了解到新的医学理论，最新的用药指南，底气和干劲就更足了。此次，我所医生能敏锐抓住重点及时准确诊断离不开日常的积累，远程教育则提供了便捷有效的途径。 （三）打铁还需自身硬，病史收集要仔细。远程医疗会诊作为传统医疗模式的一种补充形式，仍存在一定的局限性。在利用远程医疗系统协助诊断病例时，双方在会诊前沟通相对缺乏，受申请方医院医师的技术水平和医疗条件等因素的影响，在采集会诊病历资料的过程中可能会遗漏一些他们认为并不重要信息的的问题，导致病例资料的不完整，从而影响会诊专家对所提供病历资料的理解、分析和判断。所以，我们在利用其的同时，一定要把握主要矛盾，不能过度依赖，失去自我判断，所以基层戒毒医疗人员提升自身能力，拓展相关业务显得尤为重要。 （四）医疗态度要端正，明确病情是关键。远程会诊是医学发展到一定程度的必然产物，会诊的目的即在集思广益，使患者的诊断更加明确，治疗更为有效。很多医生认为申请远程会诊是对自己业务水平的一个否定，会丢面子。我们应该摒弃这种心态，从患者的利益出发，以探讨、学习的态度将远程医疗系统利用起来，让其在医疗、教学科研中发挥越来越巨大的作用，带来更大的社会效益和经济效益。
