案例内容
【案例背景】
高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安。如不及时救治，可导致靶器官损害，甚至危及生命。戒毒场所中有大量高血压病患者，这类人群也是影响戒毒场所安全的重大疾病之一。本案例是对一名高血压亚急症戒毒人员进行科学救治，确保了患者生命体征平稳。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者李某某，男，56岁，小学文化，无业，离异，因反复吸食海洛因10+年入所戒毒。在对其进行入所常规体检，该戒毒人员血压异常 BP 160/105MMHg, P 105次每分,同时随机血糖12.5mmol/L,双下肢少许皮肤溃疡. 经详细询问既往病史得知: 患者10年前发现高血压病，5年前发现糖尿病，在所外长期口服硝苯地平和二甲双胍，患病期间血压、血糖曾经多次大幅度波动，经社会医院积极治疗后病情平稳。 （二）初步诊治 根据检查病情，暂予以硝苯地平，二甲双胍，消炎药物治疗。腿部溃疡积极换药，注意保护创面，避免感染。上诉治疗一周后，某上午患者突感“头痛欲裂、双脚发软半小时”前来卫生所急诊。 1. 体格检查：体温37.1℃ 脉搏122次/分 呼吸22次/分 血压220/119mmHg。发育正常，表情痛苦，精神疲惫，言语较少，回答切题，被动体位。双侧瞳孔正大等圆，对光反射稍迟钝。无颈静脉怒张，颈无抵抗。周身浅表淋巴结未触及。双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，触软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢皮肤少许溃疡点，四肢肌力、肌张力正常。病理反射（-） 2. 辅助检查：随机血糖16.5mmol/L，血常规检查基本正常。心电图提示：窦性心动过速（P 121次每分），纵轴右偏。胸片、腹部B超无异常。 3. 诊断：患者既往高血压病、糖尿病病史，明显血压增高210/119mmHg，血糖增高16.5mmol/L，高血压已达到三级高危，未见明显靶器官损害特征。故诊断：高血压亚急症；二型糖尿病。 4. 鉴别诊断 （1）高血压急症是高血压过程中的一种严重症状，病情凶险，尤其在并发高血压脑病、急性心力衰竭或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/12O mm Hg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也视为高血压急症。 （2）嗜铬细胞瘤有典型阵发性高血压发作史，发作间歇期血压可正常，降压试验阳性，尿儿茶酚胺3甲氧基-4-羟基苦杏但酸（VMA）含量增高，肾盂造影和腹膜后充气造影可助鉴别。 （3）脑肿瘤高血压脑病时症状与脑肿瘤相似，需加以鉴别，脑肿瘤病人视神经乳头有水肿及颅内占位性病变体征，X线检查及CT检查可助鉴别。 （4）颅内出血常突然发病，神志障碍、呼吸深大、带鼾音，口角歪斜、肢体瘫痪、眼底检查可有视乳头水肿，但眼底动脉无痉挛表现。 （三）分步诊治 考虑患者病情严重，采取“先降压、后降糖”的治疗方案，首先紧急降压治疗，避免病情恶化，血压稳定后配合降血糖处理。 1. 取坐位休息，吸氧，紧急舌下含服卡托普利50mg，口服美托洛尔25mg ,留输液室密切观察生命体征，每5分钟测量一次血压、心率，观察瞳孔变化。同时准备甘露醇，地塞米松等急救药物，准备好担架及急救车，以备病情加重及时转诊。 2. 上述治疗一小时后患者血压下降至200/115mmHg，各项生命体征平稳,随后立即口服硝苯地平缓释片20mg，依那普利10mg，密切观察生命体征。3小时后血压下降至180/110mmhg，头疼缓解，嘱患者回宿舍休息，密切观察。 3. 当日下午复诊查血压172/105mmhg，嘱晚间口服硝苯地平缓释片20mg，美托洛尔25mg。次日上午血压169/106mmHg，P 102次每分,律齐。 4. 鉴于患者血压基本稳定，维持当前治疗1天后，调整用药为口服硝苯地平20mg bid，美托洛尔25mg bid，依那普利20mg qd ，一周后血压维持在135/85mmHg左右，随后嘱大队长期监督服药。 5. 降压治疗期间，三餐前口服阿卡波糖50mg，早晚口服二甲双胍0.5g，空腹血糖1周后降为6.4mmol/L。 （四）治疗效果 该患者经过积极治疗，血压及血糖逐步下降至正常，随访两月病情稳定无异常。在遵医嘱规律服药期间，加强对患者生活干预、行为干预、心理干预，由训练师科学指导康复训练减轻体重，同时合理调整膳食，尽可能减少患者与不良环境之间的相互作用，保持愉悦心情，进一步稳定病情。目前，随访六个月，病情一直稳定。
【案例思考】
（一）对高血压亚急症患者，可在24～48h将血压缓慢降至16O/1OO mmHg。许多高血压次急症患者可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、ARB、利尿剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。初始用药后观察5～6h，2～3天后调整剂量，此后可应用长效制剂控制血压至最终的靶目标值。避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗，这些患者如静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生不良反应或低血压，可能造成相应损害。急性肾功能衰竭时，一旦症状发作，需及时采取有效措施，否则可导致死亡。同时密切观察高血压对靶器官产生的影响，如放射性呕吐、心绞痛、昏迷等，一旦出现，需要立即静脉运用药物及转院抢救。 （二）戒毒场所大量高血压病人，其中不乏顽固性高血压病人（临床以血压高，波动大，药物治疗欠佳为特点），这类病人需要重点监测，做好规律监督服药治疗，每周医疗重点巡诊。 （三）加大宣传教育力度，强化疾病预防知识普及，让管理民警和戒毒人员对“三高”病症的防治做到“人人熟知、个个会防”，以便早发现、早诊断、早治疗，避免病情恶化。 （四）提升医疗队伍的治疗和急救水平，利用集体会诊、专家座诊、运程诊疗等时机，增强疾病诊治能力，积累治疗经验；定期开展急救演练，畅通绿色救治渠道，对伴有心脑肾等靶器官损伤的高血压病人及时快速转诊治疗，避免耽误病情。
