案例内容
【案情简介】
2016年11月14日，王某某因交通事故受伤。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XX市人民医院住院病历（2016.11.14-2016.12.20住院号：16118911）摘要 主诉：全身多处外伤1小时伴血染活动受限。现病史：患者1小时前在高速公路上发生车祸伤及全身多处，当时全身多处创伤血染伴活动受限，无晕迷，无恶心呕吐，无呼吸困难，神志清楚，由120急诊拉入我院就诊，入院后立即入手术室给予对症处理，术后转入我科，拟“1.颅底骨折、颅内积气、右侧筛骨骨折；2.左股骨中下段粉碎性开放性骨折；3.左髌骨粉碎性骨折；4.面部挫伤；5.失血性休克”收住，病程中，患者血压较低，其余生命体征较平稳。专科情况：右侧眼睑肿胀青紫，局部挫伤严重，出血不止，中度污染，眼球无破损，瞳孔无法观察，右侧鼻翼及右侧面部多处挫伤，出血不止，中度污染。左大腿中下段肿胀青紫畸形，左髌上4cm处可见5cm长横形伤口，伤口可见股骨外露，中度污染，出血不止；左大腿中下段压痛阳性，反常活动阳性，骨擦感阳性，左髌骨压痛阳性，骨擦感阳性；头部及左下肢活动受限；左下肢短于健侧2cm。辅助检查：CT示：1.右侧筛骨骨折，颅底骨折，颅内积气，面部皮肤软组织肿胀；2.左侧一肋骨骨皮质皱褶样改变；3.右侧腹股沟区椭圆形软组织影，考虑隐睾可能，结合临床。手术记录：2016.12.3于全麻下行切开复位+锁定钢板螺丝钉内固定术。术中见左股骨中下段及股骨髁上髁间粉碎性骨折，可见若干大小不等游离碎骨片，局部软组织损伤较重，未见血管神经损伤。出院诊断:1.左股骨中下段粉碎性开放性骨折;2.左髌骨粉碎性骨折；3.右跟骨骨折；4.左腓骨下段骨折；5.颅底骨折、颅内积气、右侧筛骨骨折；6.面部挫伤；7.失血性休克。 2.XX县中医院住院病历（2016.12.20-2017.1.10住院号：00309915）摘要 主诉：左股骨骨折术后两周。专科检查：左膝关节活动受限明显，肿胀明显。右足肿胀压痛少许,踝关节活动受限少许，右足血运及感觉欠佳。X线示：左股骨内固定存留,右跟骨骨折。诊疗经过：活血类药物治疗，局部膏药治疗。出院诊断：1.左股骨骨折内固定存留；2.右跟骨粉碎性骨折；3.多发软组织损伤。 3.XX县中医院住院病历（2021.3.9-2021.3.10 住院号：00526575）摘要 主诉：左股骨骨折术后4年半。现病史：4年半前因车祸致伤左股骨粉碎性骨折在XX市人民医院行“左股骨粉碎性骨折内固定手术”治疗,术后骨折愈合不全，膝关节不能屈曲活动，行走跛行,行走后左下肢疼痛加重，左下肢髋关节活动自如,踝关节屈伸活动自如。CT片显示：左股骨内固定物存留骨折愈合不全，下段前侧及外侧骨缺损。专科检查：左大腿中下段外侧可见长约35cm手术瘢痕，感合良好，股四头肌萎缩，膝关节不能屈曲活动，行走跛行，行走后左下肢疼痛加重，左下肢髋关节活动自如，踝关节屈伸活动自如，活动自如。CT片显示：左股骨内固定物存留骨折愈合不全，下段前侧及外侧骨缺损。出院诊断：左股骨内固定物存留骨折愈合不全。 4.郑州大学XX附属医院住院病历（2021.10.26-2021.11.16住院号：0004391431）摘要 主诉：左股骨骨折内固定术后5年。专科检查：左大腿内侧可见10cm切口，外侧可见30cm切口。左膝关节屈曲、伸直活动受限。手术记录：2021年11月1日行股骨内固定装置取除术。出院诊断：左股骨骨折内固定术后。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 自诉交通事故受伤，左腿疼痛，不能打弯。 神志清，对答切题，扶拐入鉴定室，左大腿外侧可见33cm手术瘢痕。右眼眶、右眉内可见“X”形瘢痕，总长度为3cm；右上睑可见斜形瘢痕，总长度为3cm；右侧面颈交界处可见片状瘢痕，面积约4×2.2cm；右下颌缘可见斜形瘢痕，长度约2.4cm，宽度5mm；右侧鼻翼、上唇可见细瘢痕多条，总长度约2.5cm。左膝关节活动受限，双踝关节活动可，左膝可见5cm、6cm两处手术瘢痕，愈合可。左膝肿胀。膝关节活动度：屈曲：左63°，右133°。 3.阅片所见 XX市人民医院CT片子（2016.11.17 CT号：18351）显示：左侧股骨中下段粉碎性骨折。左侧髌骨粉碎性骨折。XX市人民医院CT片子（2016.11.24 CT号：19203）显示：右跟骨粉碎性骨折。 左膝、右足CT三维重建（790102）所见：左侧股骨下段形态不规整，骨干不规则增粗，表面凹凸不平，皮质不连续，可见多发纵行及楔形低密度裂隙累及远端关节面，骨髓腔密度不均匀，可见多发点、片状高密度影及条状及斑点状异常高密度影。左侧股骨下段及股骨髁间可见横行低密度钉孔影。左侧髌骨形态不规整，边缘轻度凹陷不平，骨质密度部均匀，内见多发小圆形低密度影，边缘硬化。左膝关节前根尖少量积液。右侧跟骨形态不规整，内外缘可见局部隆起及小凹陷，内部密度不均匀，可见不规则低密度区及骨质密度增高影。余右足诸骨未见明显异常。 影像诊断：结合原片（2016.11.17及24）符合：1、左侧股骨下段粉碎性骨折内固定取出术后改变，考虑愈合不良；2、左侧髌骨粉碎性骨折愈合后改变；3、右侧跟骨骨折愈合后改变；4、左膝关节腔少量积液。
【分析说明】
据现有送鉴材料：病历复印件、系列影像资料及法医学检验所见，综合分析如下： 被鉴定人王某某于2016年11月14日发生意外事故，导致左股骨中下段粉碎性开放性骨折、左髌骨粉碎性骨折、右跟骨骨折、左腓骨下段骨折、颅底骨折、颅内积气、右侧筛骨骨折、面部挫伤、失血性休克。行手术及对症支持治疗。 被鉴定人王某某意外事故受伤住院，经相关检查，诊断为“左股骨中下段粉碎性开放性骨折，左髌骨粉碎性骨折，右跟骨骨折，左腓骨下段骨折，颅底骨折、颅内积气、右侧筛骨骨折，面部挫伤，失血性休克”等。期间给予手术及对症支持治疗。目前伤者自诉左腿疼痛，不能打弯。本次鉴定检见其右眼眶、右侧颌面部可见数处外伤疤痕，左膝关节活动受限，功能丧失达25%以上（尚未达50%）；面部瘢痕累计长度达6.0cm，其中至少3.0cm位于面部中心区；右侧跟骨粉碎性骨折后遗跟骨形态不规整，内外缘可见局部隆起及小凹陷，属于跟骨粉碎性骨折畸形愈合范畴。依照《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9、5.10.2.3、5.10.6.17等条款之规定，上述损伤后遗左膝关节功能障碍、面部皮肤瘢痕、右侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合已分别构成人体损伤九级、十级、十级残疾。 根据王某某损伤后临床治疗的实际需要，结合其损伤恢复情况，并参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》相关条款之规定，其本次损伤后共需（包括行内固定置、取术等治疗）误工330日，护理150日，营养120日。 被鉴定人王某某目前日常生活活动能力可，其完成日常生活能力10项目的评价总分值90分，按照《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T31147-2014）4.2.1.2条款之规定，被鉴定人王某某日常生活活动基本自理，定残后无需护理依赖。
【鉴定意见】
被鉴定人王某某因交通事故受伤，后遗左膝关节功能障碍、面部皮肤瘢痕、右侧跟骨粉碎性骨折畸形愈合等，已分别构成人体损伤九级、十级、十级残疾。伤后共需误工330日，护理150日，营养120日，定残后无需护理依赖。
