案例内容
【案情简介】
2021年5月18日李某某因交通事故致全身多发伤入院治疗，门诊以“失血性休克、骨盆骨折”收住入院，当日行经皮选择性动脉造影术+选择性动脉栓塞术，后续出现凝血功能不全、肝肾功能不全、频发房性早搏等，于2021年5月26日15时46分经抢救无效宣告临床死亡。
【鉴定过程】
1.检验方法 根据《法医学尸体检验技术总则》GA/T 147-2019、《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015、《道路交通事故尸体检验》GA/T 268-2019 、《法医学 病理取材的提取、固定、取材及保存规范》GA/T148-2019、《法庭科学尸体检验照相规范》GA/T 1198-2014、《法庭科学尸体检验摄像技术规范》GA/T1585-2019等有关条款及方法。 2.法医学尸表检验 老年男性新鲜尸体，全身赤裸位于解剖台上，尸长166.0cm，发育正常，营养中等，尸斑色泽浅淡，分布于尸体项背侧未受压处，指压褪色；黑色头发，顶部发长3.0cm；双侧角膜透明，双侧瞳孔可见，直径均为5.0mm，双侧睑球结膜苍白，左侧眼周见4.0cm×3.0cm皮肤青紫；双侧鼻腔及口腔内见淡黄色液体附着，翻动尸体后口腔内见淡红色液体流出，双侧外耳道未见液体流出；口唇及双侧颊黏膜青紫，未见破损，全部牙齿陈旧性缺失，舌位于口腔内。 右锁骨下体表见多处穿刺针痕;左髂前上棘至左腰背部见30.0cm×25.0cm挫伤，右腰背部见16.0cm×4.5cm挫伤。左肘部见5.0cm×3.0cm挫伤,左前臂见13.0cm×4.0cm挫伤。右上臂经右前臂至右手背49.0cm×20.0cm范围内皮肤青紫，皮下软组织肿胀明显，指压凹陷，右肘部内侧局部表皮剥脱，右上臂下段扪及骨擦感。 左大腿上段外侧见10.0cm×8.0cm皮肤青紫，左大腿下段内侧见13.0cm×4.0cm挫伤,左大腿中段至左小腿中段背侧30.0cm×10.0cm范围内见大片状皮肤青紫，左腘窝见3.0cm缝合创，左足背见10.0cm缝合创伴皮下青紫肿胀。右膝部见6.0cm缝合创，右膝下6.0cm×3.5cm范围内见4处短条缝合创,右膝部至右小腿下段前侧在43.0cm×25.0cm范围内见大片状皮肤青紫，右腘窝至右小腿中段背侧20cm×10.0cm范围内见大片状皮肤青紫。会阴部见9.0cm×8.0cm皮肤青紫，双手指甲及双足趾甲均苍白。余体表未见明显异常。 3.法医学尸体解剖及器官检查 自两耳后冠状切开头皮，前后分离，额顶部正中见6.0cm×6.0cm头皮下出血，左、右颞肌无出血，颅骨无骨折。环状锯开颅骨，打开颅腔，见硬脑膜外无异常，剪开硬脑膜，硬脑膜下无异常，蛛网膜下腔未见出血。取出脑组织，剥离颅底硬脑膜，颅底未见骨折。 脑重1320g，表面无异常，无脑疝形成,切开脑组织，脑各切面及脑室系统内无异常。镜下蛛网膜下腔及脑实质小血管扩张、淤血，脑实质见较多淀粉样小体形成，各部脑组织水肿、轻度自溶。 切开颈部，颈部皮下及各肌群无出血，剪开喉头，喉头无异常，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。甲状腺肉眼观未见异常。镜下见喉头部分黏膜自溶、脱落，黏膜下层见灶性单核、淋巴细胞浸润；甲状腺滤泡扩张、胶质饱满，部分滤泡上皮细胞自溶，间质小血管扩张、淤血。 正中切开胸腹部皮肤，右锁骨走形处见6.0cm×3.5cm软组织出血，左侧胸壁中段腋中线处8.0cm×7.0cm范围内见散在肋间肌出血，右侧第10肋间见肋间肌出血，右胸壁腋后线第5肋间见9.0cm×3.0cm肋间肌出血，胸骨无骨折, 左侧6-9肋于腋中线处骨折，骨折端均无明显出血，右侧5-7肋于胸骨线旁骨折及右侧第5肋于腋中线处骨折，骨折端均无明显出血。打开胸腔，左、右侧胸腔内分别见400ml、350m稍浑浊淡红色液体，均无凝血块形成；右肺上叶与胸壁粘连，左侧膈肌见7.0cm×5.0cm出血；气管及双侧支气管腔内见淡黄色粘液附着，气管及左、右主支气管腔内未见异。心包膜完整无破裂，“人”字型打开心包，心包腔内见少量淡红色清亮液体。原位剪开右心房室壁、肺动脉及其双侧分支，均未见暗红色条状类凝血块物。 心重317g，左、右心室壁及室间隔分别厚1.6cm、0.4cm及1.5cm。右心室前壁外膜见3.0cm×2.0cm白色纤维灶，下腔静脉根部见散在出血点，右心室前壁至动脉圆锥心外膜脂肪增生，心内膜、各瓣膜检查无异常，室间隔切面见小灶性白色纤维灶;主动脉根部内膜见弥漫性脂质斑块沉积；冠状动脉检查：左冠状动脉前降支距分支口2.0cm处见长1.8cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化斑块，旋支自分支口始见长2.0cm的Ⅲ-Ⅳ级粥样硬化斑块；右冠状动脉距开口2.0cm处见长1.5cm的Ⅱ-Ⅲ级粥样硬化斑块。镜下见心肌细胞肥大，嗜酸性染色增强，左心室壁及室间隔灶性心肌纤维化，左心室壁灶片状脂肪组织浸润，右心室壁轻度脂肪组织浸润，灶片状心肌纤维断裂；左冠状动脉前降支、旋支及右冠状动脉管壁增厚，管腔偏心性狭窄，纤维帽形成，其内见粥样坏死物、胆固醇结晶、钙盐沉积及泡沫细胞；左冠状动脉旋支及右冠状动脉斑块内灶片状出血。心脏传导系统检查：镜下见窦房结重度纤维化，起搏细胞孤立散在分布；房室束间质灶片状脂肪组织及纤维结缔组织增生。 左、右肺分别重429g、550g，左侧肺尖处可见多发小空泡，表面弥漫性炭末颗粒沉积，切面淤血。镜下见肺间质小血管及肺泡壁毛细血管腔扩张、淤血，其血管腔内未见明显空泡改变，部分小支气管及其周围肺泡腔内见较多以中性粒细胞为主的炎细胞浸润及炎性物渗出，小血管腔内炎细胞比例升高，灶性肺水肿、肺气肿，部分小动脉管壁增厚、玻璃样变，右肺部分肺泡间隔增厚、纤维化，间质纤维结缔组织增生，间质炭末颗粒沉积，偶见小动脉内血栓形成。 打开腹腔，皮下脂肪厚度为1.5cm，胃肠胀气，腹腔内见150ml红色液体，各器官位置未见异常，左、右侧膈肌高度分别位于第5肋、第4肋。 大小网膜肉眼观无明显炎性改变。镜下大小网膜局部可见散在单核、淋巴细胞浸润，间质小血管淤血，管腔内炎细胞比例升高，未检见明显中性粒细胞浸润。 降结肠在长27.0cm段对应浆膜及肠系膜广泛性出血改变，剪开对应肠管，管腔内见黄色团块状肠内容物，肠黏膜无异常。镜下见结肠浆膜层及肠系膜大片状出血伴散在单核、淋巴细胞浸润，局部血肿形成，黏膜层上皮细胞轻度自溶伴中量单核、淋巴细胞浸润，黏膜下层及肌肉未见明显异常。 膀胱膨隆，膀胱浆膜弥漫性出血改变，膀胱内见大量淡黄色清亮尿液，膀胱黏膜局部范围内见散在出血。镜下见膀胱浆膜下大片状出血伴散在单核、淋巴细胞浸润，黏膜下层灶性出血伴少量单核、淋巴细胞浸润。 腹盆腔腹膜后弥漫性血肿（盆腔至双侧肾区30.0cm×30.0cm×1.0～2.0cm），左侧腰背部肌层出血明显，右侧腰背部肌层肉眼观无明显出血。左侧骨盆髂骨翼可见不规则骨折线，扪及骨擦感，其周围软组织出血明显并血肿形成。剪开下腔静脉、双侧髂总静脉及其分支，均未见暗红色条状类凝血块物。镜下见双侧腹壁组织浆膜层少量单核、淋巴细胞浸润，未检见明显中性粒细胞浸润，浆膜下、脂肪层及肌层间质大片状出血伴散在炎细胞浸润，局部血肿形成，血肿内可见大量单核、淋巴细胞为主的炎细胞及血小板梁结构,部分骨骼肌细胞核消失、呈坏死改变。 肝重1149g，表面光滑，切面未见异常。镜下见肝窦扩张、淤血，多发灶性肝细胞坏死伴炎细胞浸润，汇管区灶性单核、淋巴细胞浸润，肝组织灶性自溶。 脾重93g，表面稍皱缩，切面未见异常。镜下见脾组织自溶明显，部分脾小动脉硬化。 双肾共重325g，双肾包膜呈出血改变，可触及捻发感，包膜不易剥离，双肾表面及切面多发小囊肿形成，切面皮质变薄，皮、髓质分界不清楚，肾盂扩张伴脂肪组织增生，肾盂肾盏内见多发肾结石。镜下见肾淤血，较多肾小球纤维化、玻璃样变，其周围间质纤维结缔组织增生伴灶性单核、淋巴细胞浸润及部分肾小管萎缩，大量肾小管扩张伴均质红染管型形成，局部钙盐沉积,多发小囊肿形成，大部分肾小管上皮细胞自溶、脱落；间质小血管扩张、淤血，灶性单核、淋巴细胞浸润。 胰重79g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见胰组织轻度自溶。 打开胃，胃内可见少量黄色浑浊液体，胃壁黏膜局部充血伴点状出血，余各段小肠及大肠黏膜肉眼观无明显异常。镜下见胃及大、小肠黏膜上皮细胞自溶。 4.法医病理学诊断（结合病历资料） 1）重度冠心病合并斑块内出血（心重317g，左冠状动脉旋支管腔狭窄Ⅳ级伴钙化，左冠状动脉前降支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅲ级，左心室壁及室间隔灶性心肌纤维化，左冠状动脉旋支及右冠状动脉斑块内出血） 2）心脏传导系统病变（窦房结重度纤维化，起搏细胞孤立散在分布；房室束间质灶片状脂肪组织及纤维结缔组织增生） 3）闭合性腹盆部及会阴部损伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿，降结肠肠系膜广泛性出血，双侧腰背部及会阴部大片状挫伤，左侧膈肌出血，左侧髂骨及左侧耻骨上支、下支多发骨折，左侧阴部外动脉及髂内动脉出血，腹腔积血150ml） 4）右侧5-7肋胸骨线旁骨折，左侧6-9肋及右侧第5肋腋中线处骨折，右侧肱骨髁上及尺骨鹰嘴骨折伴右上肢肿胀，右侧胫骨近骨折，左足第4、5跖骨骨折，全身多处皮肤软组织损伤 5）脑水肿 6）支气管肺炎，双侧胸腔积液，灶性肺水肿、气肿，右肺灶性纤维化 7）多发灶性肝细胞坏死伴炎细胞浸润 8）慢性肾小球肾炎，多发肾囊肿及肾结石 9）多器官淤血 10）经皮选择性动脉造影术+选择性动脉栓塞术后
【分析说明】
1. 根据对被鉴定人李某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，全身体表及主要器官未检见机械性窒息征象，结合病历资料及其死亡经过分析，认为可排除被鉴定人李某某因机械性窒息所致的死亡。 2. 根据对被鉴定人李某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果，检见其存在右侧5-7肋胸骨线旁骨折，左侧6-9肋及右侧第5肋腋中线处骨折，联系病历资料,其入院后辅助检查示其右侧第5肋及左侧6-9肋骨骨折,且在抢救过程中曾行持续胸外按压，分析认为被鉴定人李某某右侧5-7肋胸骨线旁骨折符合抢救过程按压胸部所致,左侧6-9肋及右侧第5肋腋中线处骨折符合2021年5月18日交通事故外伤所致。 3. 根据对被鉴定人李某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果及病历资料所示，检见其存在闭合性腹盆部及会阴部损伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿，降结肠肠系膜广泛性出血，双侧腰背部及会阴部大片状挫伤，左侧膈肌出血，左侧髂骨及左侧耻骨上支、下支多发骨折，左侧阴部外动脉及髂内动脉出血，腹腔积血150ml），左侧6-9肋及右侧第5肋腋中线处骨折，右侧肱骨髁上及尺骨鹰嘴骨折伴右上肢肿胀，右侧胫骨近骨折，左足第4、5跖骨骨折，全身多处皮肤软组织损伤，上述损伤较为广泛,呈内重外轻,符合较大钝性外力作用所致,结合送检案情资料，2021年5月18日李某某因交通事故致全身多发伤入院治疗，门诊以“失血性休克、骨盆骨折”收住入院等，分析认为被鉴定人李某某上述全身多发伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿、左侧阴部外动脉及髂内动脉出血及全身多发骨折等）符合2021年5月18日交通事故外伤所致。 4. 根据对被鉴定人李某某的尸检及主要器官的法医病理学检查结果及病历资料所示，其存在重度冠心病，心脏传导系统病变（窦房结重度纤维化，起搏细胞孤立散在分布；房室束间质灶片状脂肪组织及纤维结缔组织增生），慢性肾小球肾炎，多发肾囊肿及肾结石，结合入院当日辅助检查示既往存在肺部疾患（肺气肿并肺部感染，右肺尖纤维灶，右侧胸腔少量积液），分析认为上述病变系自身原有疾病，其病变程度较重，但与本次交通事故无关。 5.结合上述分析，被鉴定人因2021年5月18日交通事故致全身多发伤，但亦存在自身疾病，且检见左冠状动脉旋支及右冠状动脉斑块内出血，支气管肺炎，双侧胸腔积液，多发灶性肝细胞坏死伴炎细胞浸润，余器官组织主要表现为淤血、水肿等死后一般性病理学改变；联系病历资料，入院当日行经皮选择性动脉造影术+选择性动脉栓塞术后，后继出现长时间凝血功能不全、血小板减少、持续失血性贫血、反复发热、肺部感染加重、肝肾功能不全、电解质紊乱、窦性停搏、频发房性早搏等，于2021年5月26日15时14分经抢救无效死亡，结合其诊疗及死亡过程综合分析，认为被鉴定人李某某符合在自身疾病（重度冠心病、心脏传导系统病变）的基础上，因本次交通事故致全身多发伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿等），继发凝血功能不全、肺部感染加重、肝肾功能不全、心功能异常等，最终死于循环功能衰竭。 6. 被鉴定人李某某既往存在自身疾病（重度冠心病、心脏传导系统病变等），其基础疾病复杂且较严重，且属高龄，其自身机体代偿能力及全身抵抗力弱，本次交通事故损伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿等）可进一步加重机体负荷、降低全身抵抗力、机体代偿失调及自身疾病的发展，本案中交通事故损伤与自身疾病作用均较为严重，相互影响，互为条件，且难分主次，综合分析认为，被鉴定人李某某死亡的发生为其2021年5月18日交通事故外伤及自身疾病共同作用所致。
【鉴定意见】
被鉴定人李某某符合在自身疾病（重度冠心病、心脏传导系统病变等）的基础上，因2021年5月18日交通事故致全身多发伤（腹盆腔腹膜后弥漫性血肿等），最终死于循环功能衰竭；其死亡的发生为本次交通事故外伤及自身疾病共同作用所致。
