案例内容
【案例背景】
海洛因是阿片类物质中依赖性最强的物质之一，脂溶性强，通过血脑屏障迅速，吸食后与阿片受体结合产生依赖效应，使张某具有强烈渴求感，易成瘾。海洛因依赖者张某中断吸食后，其戒断症状比吗啡等其他阿片类物质戒断症状严重。有效的成瘾脱毒治疗可减少自然戒断的风险性,为张某顺利进入康复期奠定基础。 张某，男，现年32岁，河南省漯河市人，间断吸食海洛因4年余，近2个月改为注射吸食，频率每天一次或隔天一次，每次用量0.2g，具体纯度不详。末次使用时间为2015年11月，方式为静脉注射，药量不详。父母健在，夫妻关系尚可，育一子健康。漯河市公安机关于2015年11月对其决定强制隔离戒毒2年，并直接送入我所。鉴于其未进行生理脱毒，收入我所医疗戒护中心，安排值班干警及医护人员24小时戒护照管。 经问诊显示，张某意识清，言语流利，否认结核、肝炎等传染性疾病，否认高血压、糖尿病等遗传性疾病；诉全身酸困不适，食欲不振、咳嗽，失眠严重，每晚入睡2小时左右,腰酸痛明显；有焦虑、情绪低落感；体重减轻，有恶心、呕吐；腹泻5-6次/天，稀便，伴腹痛；有成瘾药物渴求感，发作时虚汗、哈欠、流泪、流涕、鸡皮疙瘩、冷热交替出现等全身不适感。 经一般体检：血压、心率、脉搏、呼吸等生命体征平稳；症状体征：张某神志清，精神差，消瘦，面容痛苦、流涕；皮肤暗黄，巩膜轻度黄染；颈部未触及肿大淋巴结；心肺听诊无异常；腹部平坦，无压痛；四肢活动自如，无水肿，病理反射未引出。 心电图示窦性心律，ST段压低，呈缺血性改变；血常规正常、肝肾功能正常；胸片提示未见异常改变；腹部超声肝胆脾胰未见异常；尿检吗啡呈阳性。 引用《戒断症状评定量表》评估戒断症状的严重程度，张某戒断症状评定结果为15分，有中等程度的戒断症状。 根据张某的具体症状、体征、辅助检查结果，结合戒断症状评定和身体状况评定结果，张某有较明显的中度戒断症状，其焦虑心理情绪需要干预矫治，需保证休息并提供安静舒适的环境进行脱毒治疗。 张某情绪较低落，有焦虑不安感。心理状况初诊:BPRS(简明精神病评定量表)测得总分为33。 参照ICD-10阿片类药物医疗诊断标准，海洛因成瘾躯体和心理依赖期，戒断症(中度)。
【方案制定】
详细了解张某的状况后，根据张某存在的戒断症状，经讨论综合评估，精神科医师会诊结合专家咨询，参照《阿片类药物依赖诊断治疗指导原则》，决定使用丁丙诺啡替代维持脱毒治疗方案。 因海洛因属阿片类药物，其成瘾后有明显的戒断症状，为确保张某安全，中心安排专人陪护,民警24小时照管。 配备束缚椅，约束床，心电监护仪，防止毒瘾发作时危及自身和他人人身安全。制定应急预案，以防意外。 书写病例，制定诊疗计划，辅助相关检查、按医嘱严格执行，并做好治疗和管理记录。 制定脱毒完成的标准。需同时符合四条：停止使用脱毒药物或缓解戒断症状的药物；急性戒断症状完全或基本消除，或仅残留少量轻度的戒断症状；尿毒品检测阴性；纳洛酮促瘾试验阴性。
【实施情况】
张某系传统毒品海洛因成瘾，有比较明显的戒断症状，心理情绪状况差，医疗戒护中心重点围绕张某生理、心理症状开展安全的脱毒治疗。 第一周替代脱毒治疗： 戒断一周每日丁丙诺啡剂量分别为0.2、0.4、0.6、0.8、0.8、0.6mg丁丙诺啡分次8小时舌下含服。张某每天均有哈欠、流涕、鸡皮疙瘩等症状，于第四、五日症状较前加重，第六日戒断症状有所好转。腰背酸痛有所好转，无明显骨、关节疼痛。安排张某入住中心观察室，给予营养支持治疗，及时准确评估各项症状及体征，严密监测生命体征；提供安静舒适的环境，有利于休息与睡眠及病情观察。嘱卧床休息，减少活动。针对张某失眠严重，头痛，入睡困难，医嘱给予谷维素，罗通定，标准剂量日三次口服。必要时给予镇静催眠及安慰剂性药物，张某由每晚睡眠2小时改善为第一周末期5小时睡眠。针对张某食欲不振，体重减轻，给予静脉营养支持治疗，助消化药物应用，清淡饮食，增强其食欲，保证营养。张某食欲第四天开始改善。针对张某腹泻，出现的腹泻戒断症状，给予对症处理，继续关注其胃肠道的症状。张某第4天开始无腹泻情况。此外，关注张某心理、情绪状况，出现情绪有低落，焦虑感时，服用解郁丸，安排专业心理咨询及时多次与其谈心，应用解释、疏导和分散注意力等方式缓解其抑郁情绪。 第二、三周维持脱毒治疗： 分别用药丁丙诺啡剂量为每日0.6、0.4mg，分次含化，各一周；张某生命体征正常，精神状况好转，哈欠、流泪、鸡皮疙瘩等戒断症状基本消失，偶有轻微腰背酸痛。张某失眠好转，给予调节失眠药物停用，每晚入睡5-7小时。继续关注其睡眠情况，提供安静舒适的环境有利于其睡眠及休息。张某饮食恢复正常，无腹泻、便秘等消化道症状。继续关注张某的心理状况。及时给予心理疏导，同时，丰富业余活动，培养兴趣爱好，改善其体能状况。 第四周减量脱毒治疗： 丁丙诺啡药物每日0.2mg舌下含化治疗一周，张某躯体戒断症状消失、周末停止药物治疗。 一月后生理和身体状况： 体重增加2千克；停止使用阶段周性药物，戒断症状消失；突击尿检阴性；失眠症状改善明显；体能和身体机能测试达标；纳洛酮催促实验阴性；生理状况评定良好，达到脱毒治疗完成标准，可转入康复期。
【案例思考】
海洛因成瘾张某应用丁丙诺啡维持脱毒治疗，安全，副作用小，起效快，控制戒断症状彻底，近期效果满意，对缓解戒断症状，减轻渴求甚至杜绝海洛因的继续使用有明显效果。但和其他美沙酮等西药脱毒治疗一样，具有依赖性，易造成停药困难或新的依赖。 多文献报道中药脱毒治疗效果慢，脱毒治疗控制戒断症状不够彻底，但作用持久，无依赖性，可作用多点位，能全面调节身体机能、神经系统及免疫功能。因此。探讨中西医结合脱毒治疗，产生优势互补效应，可对脱毒治疗引起的反弹效应和稽延性症状的控制带来新的愿景。
