案例内容
【案情简介】
简要案情 患者庞某2015年6月28日因痔疮复发，入被告医院诊治。入院后行DPL超声多普勒痔动脉结扎术和内痔结扎术。术后取出导尿管后，出现尿道出血。后转至中国人民解放军总医院诊治，诊断为尿道撕裂，并进行止血治疗。现患方认为，被告医院治疗过程中存在操作不当，导致其尿道撕裂，现仍有排尿困难和泌尿系感染等情况，故诉至法院，要求赔偿。 病历摘要 2015年6月28日入院，主诉：肛门血块脱出伴间断便血1年余。现病史： 患者于1年前出现肛门血块脱出，不能还纳，伴有便血……大便正常，今来就诊。查体：一般情况可，心肺（-），坐轮椅来院。截石位，肛周可见环状外痔，3’、7’、11’可见内痔，局部粘膜糜烂。指诊：肛门括约肌收缩无力，未及肿物，指套无血染。 处置：患者因外伤导致肛门括约肌收缩无力，暂不行外痔手术。本次手术只行超声多普勒痔动脉结扎（DPL）+内痔结扎术，解决出血问题，已向患者及家属交待清楚。 2015.6.28患者今日在局麻下行超声多普勒痔动脉结扎术（DPL）+内痔结扎术。术中过程顺利，术后病人安返。术后行抗炎、局部光动力照射等治疗。如出现尿潴留，可以导尿处置，密切观察。 2015.6.28 术后 患者自诉腹胀，排尿困难。即行导尿术，常规消毒铺巾，沿尿道外口置入18F气囊双腔导尿管，插入约20cm，球囊注水20ml，流出淡红色尿液约300ml，未再见尿液流出后，拔除尿管，患者下腹部不适，尿道口有血液渗出。考虑可能是尿道炎和膀胱炎，尿管刺激所致。请示上级医师，建议转上级医院诊治。 2015-06-28 21:42主诉：尿道口出血1小时。现病史：1小时前尿管拔出后出现尿道口流鲜血，无腹痛，伴腹胀。已请泌尿外科会诊。体检：阴茎尿道口未见明显伤口，尿道口可见鲜血流出。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。肝肾区叩痛阴性。辅助检查：双侧睾丸、附睾超声未见异常。双肾大小形态如常，皮质回声均匀。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈好，壁不厚。前列腺体积增大。诊断：尿道口出血原因待查；尿道损伤？ 2015-6-29 12：40分 患者98年伤后无法自主排尿，既往患者靠外力挤压膀胱排尿。昨日患者在外院行导尿术失败后，尿道持续出血，伴排尿困难。门诊建议行导尿术。常规消毒铺巾后，沿尿道外口置入18F双腔导尿管，引流尿液通畅，球囊注水20ml术毕。 2015.7.4 8:25 检查尿道口正常，无渗血，尿袋内尿液颜色正常，尿管夹闭，膀胱充盈后再放开，患者自行尿管护理。 2015.7.5 8:30诉尿道口周围纱布有淡红色，血量不多，今晨出现。尿液正常，无血尿。 2015.7.6 9:00尿道口未见渗血，尿袋内尿液正常，无血尿。 2015.7.7 8:50引流管通畅，尿道口无渗血，尿液颜色正常。 2015-07-21主诉：留置尿管后，排尿困难，尿线细。简要病史：留置尿管后，排尿困难，尿线细。检验提示泌尿系感染（wbc20-25）。予以抗感染治疗，适量多饮水，间断尿道扩张。 诊断：留置导尿管术后；泌尿系感染（wbc20-25）。 门诊病历摘： 就诊时间：2016-11-17 16:19 主诉：尿道外伤后排尿困难。简要病史：排尿困难。体检：顺利完成尿道造影，可见后尿道狭窄。诊断：后尿道狭窄。处置：建议行尿道狭窄手术。2016-11-17报告单： 尿素：5.86mmol/L（正常值1.8-7.5）；肌酐：52.4umol/L（正常值30-110）。
【鉴定过程】
听证意见 1、患方认为：院方实施导尿术的操作流程错误，导尿失败，导致尿痛、尿失禁和泌尿系统感染。 2、医方认为：患者由于截瘫伴膀胱麻痹，排尿需借助外力挤压或行导尿术，反复导尿可以造成尿道炎性反应，在导尿操作刺激后可以有出血现象。医方导尿操作方法及流程正确。 查体：轮椅推入诊室，神清语明。一般情况可，查体合作。尿道口未见血性及炎性渗出，阴茎腹侧未见尿瘘及窦道形成。 2016-11-17尿道造影示：后尿道未见造影剂充盈，提示尿道狭窄。
【分析说明】
（一）关于被告医院诊疗行为的评价 1.尿道损伤致出血 经阅送检病史，被鉴定人庞某因混合痔，于2015年6月28日入被告医院诊治。入院当日行导尿“……沿尿道外口置入18F气囊双腔导尿管，插入约20cm，球囊注水20ml，流出淡红色尿液约300ml，未再见尿液流出后，拔除尿管，患者下腹部不适，尿道口有血液渗出”，遂转中国人民解放军总医院诊治。中国人民解放军总医院门诊病历载，“……简要病史：1小时外院下尿管拔出后出现尿道口流鲜血……体检：阴茎尿道口未见明显伤口，尿道口可见鲜血流出”。说明其导尿过程尿道出血，且出血较为汹涌。 另据病史记载，被鉴定人庞某再次行留置导尿处置后，期间多次观察尿液性状，均示“尿液正常、无血尿”，说明不存在膀胱损伤。另据被告医院检验报告单（2015年6月28日）记载，WBC白细胞5.7×109/L（参考值4-10×109/L），不支持泌尿系感染。另外，其尿道造影（2016年11月16日）检查结果示后尿道狭窄，提示尿道损伤史。 结合病史及相关检查分析认为，被鉴定人庞某尿道出血为尿道损伤所致。 2.院方存在导尿操作不当致尿道损伤的过错 气囊导尿管导尿已广泛应用于临床，但由于男性尿道存在“弯曲”和“狭窄”等特殊解剖结构，如操作不当可引起尿道损伤。气囊导尿管的优势在于“气囊”，导尿时沿尿道将气囊送入膀胱后充盈，即可使导尿管稳定固定。但是，如果导尿管插入深度不够,气囊未完全到达膀胱三角区而位于膜部，此时如急于充盈,则可造成尿道过度扩张、压迫和撕裂等并发症,从而致后尿道裂伤出血致尿道出血及肉眼血尿。 气囊导尿示意图：球囊应在膀胱内充盈，从而起到固定作用。如在未送入膀胱时即在尿道内充盈，则可造成尿道损伤。 现有送检病史显示，被鉴定人庞某2015年6月28日具有气囊导尿操作史，导尿过程中即有血尿和尿道口血液渗出表现，导尿后1小时查体示“尿道口可见鲜血流出”。尿道出血与导尿操作时间联系紧密，出血相对汹涌。后期尿液性状不支持膀胱损伤，导尿当日血常规检查不支持感染，复查结果提示后尿道损伤。以上记录均提示导尿操作不当致尿道损伤。 依据现有材料分析认为，院方存在导尿操作不当致尿道损伤的过错。 （二）关于过错行为与损害后果之间的因果关系 被鉴定人庞某于2015年6月28日在被告医院门诊行气囊导尿，导尿过程中出现尿道出血。后经尿道造影证实“后尿道狭窄”。现遗有尿道狭窄等损害后果。 被告医院在对被鉴定人庞某诊治过程中，存在导尿操作不当致尿道损伤的过错。考虑到气囊导尿为非目视下操作，存在一定不确定性，且临床实践中也的确存在一定尿道损伤发生率。综合分析认为，被告医院的医疗过错与被鉴定人庞某尿道狭窄的损害后果之间存在直接因果关系，在损害后果中起主要作用。
【鉴定意见】
被告医院对被鉴定人庞某的诊疗过程中存在导尿操作不当致尿道损伤的过错；该过错与被鉴定人庞某尿道狭窄的损害后果之间存在直接因果关系，在损害后果中起主要作用。 【附件】 附件：尿道造影图 附件 尿道造影（2016-11-17）：后尿道未见造影剂充盈，提示尿道狭窄
