案例内容
【案例背景】
肺部感染是肺结核较为常见的合并症。肺结核合并肺部感染后，治疗效果会受到影响，甚至使结核恶化。严重的肺部感染还可出现毒血症，导致感染性休克。吸毒人员免疫功能低下，一旦出现上述病症，可诱发急性呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症而危及生命。因此，临床上对此类病例应行早期诊断、有效治疗。本案例是一例肺结核合并严重肺部感染戒毒人员的诊治经过进行的回顾和反思。因诊治及时、处置得当，患者病情得到有效控制，未出现严重后果。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者冉某，女，42岁，离异，小学文化程度，在社区戒毒期间吸食冰毒于被执行强制隔离戒毒2年。吸食毒品11年，海洛因、冰毒为主，每周4-5次，每次0.5-1克，既往无特殊病史，入所前血常规、胸片、心电图、B超均无异常，入所体检未见明显异常。入所后四项传染病筛查乙肝、丙肝、梅毒、HIV均阴性。 （二）发病情况 1. 主诉及现病史 患者因咽痛、发热、乏力1周第二次就诊。1周前出现咽痛、畏寒、发热（38.5℃左右）、全身酸痛，曾就诊，考虑上呼吸道感染，给予维C银翘片、散利痛对症治疗，病情无明显好转。1周以来反复发热，白天体温正常，夜间发热，体温39℃左右，并乏力、多汗，出汗夜间明显。 2. 体格检查 T 36.9℃，R 18次/分，BP 127/85mmHg，P 86次/分，精神尚可，咽部明显充血，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及中、细湿罗音。 3. 辅助检查 血常规：中性粒细胞百分比83.04%，C反应蛋白80mg/l,支原体抗体检测阴性；胸部X片提示双肺感染，左下肺为甚；胸部CT提示双肺广泛感染，右肺上叶后段、左肺上叶尖后段及左肺下叶部分实变，肝肾功未见异常。 4. 诊断及治疗 ：综合临床症状、体格检查及辅助检查，诊断“肺部感染”，给予头孢米诺、左氧氟沙星、青霉素联合抗感染治疗，患者病情有所好转，体温恢复正常，但仍咳嗽，少量咯痰，伴乏力、盗汗、胸闷、气促，无咯血、胸痛等不适。 2周后院内复查胸片示“双侧病灶增多。考虑肺结核可能”。外诊行肺结核相关辅助检查 ，胸部CT提示双肺感染，与前CT片对比无明显改变；痰涂片发现抗酸杆菌2条，革兰氏阳性球菌，成对、成堆排列++，未见真菌感染；结核抗体阳性；痰培养加药敏试验标本未见细菌生长。由此，诊断“开放性肺结核合并肺部感染”明确。 （三）治疗情况 1. 治疗过程。以抗痨、抗感染为原则。抗痨采用经典一线方案，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺强化。抗感染方面，考虑到前期经过2周抗感染治疗，病灶不仅无吸收反而出现范围扩大，兼患者吸毒体弱，结核菌混合革兰氏阳性球菌感染，而革兰氏阳性菌又以耐药金黄色葡萄球菌多见，且可能发生感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症，决定加强抗感染治疗力度。抗生素选择以针对革兰氏阳性菌为主，莫西沙星或碳氢酶烯/万古霉素。同时加强症支持治疗，单间隔离，必要时转重庆市公共卫生中心。 2.治疗效果。初期病情时有反复，间断发热，中高热为主，咳嗽、咯痰、乏力、盗汗伴左侧胸痛，患者一般情况差。经四联强化抗痨、莫西沙星静滴抗感染及对症、支持治疗，1周后体温逐渐恢复正常，半月后咳嗽、咯痰、乏力等均减轻，一般情况逐渐好转，3周后复查胸部CT与2019年4月2日胸部CT比较双肺病灶部分吸收。之后定期复查血常规、肝肾功、胸部CT，病情评估病情变化。 3. 预防处置。确诊开放性肺结核后，场所立即对患者所在大队进行全方位消毒杀菌，并对该队所有戒毒人员行胸透检查。对密切接触的20人，采集夜间痰、晨痰、随机痰行抗酸杆菌检查，间隔一周后再次送检，未发现带菌者。未造成群体性、聚集性结核病例出现。
【案例思考】
肺结核合并肺部感染在临床上较为常见，因临床表现缺乏特异性，尤其是吸毒者患肺结核多表现为症状重、病情发展快、合并症多，致临床表现不典型。往往肺结核合并肺部感染的患者X线也缺乏典型表现，这就造成临床医生在诊断肺部感染时忽略患者合并肺结核的可能。本案例中，场所医生根据患者的临床表现分析患者有肺部感染或者患肺结核的可能，但外诊医院CT提示肺部感染，经常规抗感染治疗病情无缓解，再次外诊取得病原学依据，肺结核合并严重肺部感染的诊断方才明确，给予合理有效的治疗后及时控制了病情，未导致严重并发症发生。由此反思，在肺部感染的患者中，尤其是严重肺部感染者，应考虑到合并肺结核的可能，早期应反复多次查痰，争取获得病原学证据，以便明确诊断，尽早给予科学合理的治疗，有效控制病情，才能避免严重并发症的发生，促使疾病早日康复。
