案例内容
【案例背景】
艾滋病专管场所每一名医务人员每天都会与艾滋病感染者零距离接触， HIV 职业暴露的风险始终伴随着每一位医务人员的职业生涯。因此，每一名医务人员不仅需要在心中牢记各种医疗原则，不违规操作，还需要在工作中谨慎细致，按照科学的医疗救治原则，规范作业，减少或杜绝HIV 职业暴露。本案例中医生在对两名艾滋病戒毒人员体表血肿脓肿治疗过程中，即充分考虑职业暴露带来的风险，又按照科学治疗原则，创新医疗救治措施，采取穿刺抽吸引流+加压包扎微创术，成功实施手术，治愈病症。
【案例基本情况】
案列一：艾滋病戒毒人员程某，男，34岁，因“左上臂包块伴疼痛、发热3天”门诊口服抗生素治疗症状无缓解，遂以:“左上臂脓肿”收治入院。既往2010江北疾控中心查出HIV，丙型肝炎。入院查体：体温38.6摄氏度，P85次/分、R21次/分、BP126/85mmHg，急性痛苦面容，步入病房，头颅（-），胸腹（-），左上臂外上段可见一约“乒乓球”大小红肿包块，皮温较高，质软，边界欠清，可扪及波动，触压痛明显。远端血供良好，深浅感觉存在，左上肢活动自如。门诊彩超示：左上肢包块，8.0*6.0cm左右液性暗区，脓肿可能性大。血常规：WBC14.3*109/L，N0.85%.HIV(+),HCV(+),CD4 280/mm3。入院后根据上述病史、症状、体检及辅助检查诊断为：1.左上臂脓肿；2.丙型肝炎；3.艾滋病发病期。 治疗方案分析：1.手术切开引流，传统的治疗方案为：诊断明确，该患者为上肢脓肿，需要手术切开引流，术后予以对症，定期更换敷料，治疗方法确切成熟为其治疗优点；缺点是：手术切开后脓肿愈合时间较长，鉴于患者为特殊患者，同时患有艾滋病并已处于发病期、丙型肝炎等传染病，会导致愈合周期延长，增加患者机会感染的机率，而且感染为艾滋病患者最常见的致命原因之一，不排除应感染加重导致多器官功能衰竭带来生命危险，同时患者的脓液里面含有大量的艾滋病病毒，为艾滋病感染的传染源，增大职业暴露的风险及传播的风险。2.保守治疗（不手术），予以足量有效的抗生素抗感染，治疗周期长，鉴于我院条件有限，无法做细菌培养，经验性治疗也不确切。 案列二：艾滋病戒毒人员张某某，男，46岁。患者因“外伤后致左肘部包块伴疼痛20天”来院就诊，询问20天前，患者在行走途中不慎摔伤致左肘关节疼痛，关节处出现一约3.0*4.0cm包块，皮温不高，门诊予以X左肘关节正侧位摄片：左肘关节未见明显异常，门诊予以对症，关节制动处理，15天前患者疼痛缓解，包块未见明显缩小，再次就诊。门诊予以包块穿刺抽吸处10ML左右淡红色液体，对症处理。3天后包块再次出现，遂再次就诊，门诊建议住院手术切开引流，但患者不同意手术，门诊收治入院保守治疗。患者5年前检出HIV阳性。入院查生命体征正常，左肘部尺骨鹰嘴处可见一约5.0*4.0cm包块，皮肤颜色正常，皮温不高，质软，边界欠清，可扪及波动，触压痛不明显。关节活动自如，远端无异常。辅WBC8.3*109/L,N0.65%.PLT5*109/L,HIV(+),CD4 380/mm3入院后诊断为：1.左肘关节包块（血肿？脓肿？）；2.血小板减少（重度）；3.HIV携带者。 治疗方案分析：手术切开引流，疗效确切，愈合时间长，风险是该患者同时患有血小板减少，而且为重度较少，手术风险极大，可导致术中及术后无法止血，机会性感染增大，术后疤痕形成影响关节功能可能，而且患者拒绝手术；保守治疗无效，可能导致患者感染进一步加重形成脓肿，穿刺抽吸失败。 针对以上二例案例讨论存在的共性和可能的潜在风险，综合分析认为：需要手术，但鉴于患者加重感染的风险比普通患者大，容易导致更多严重并发症发生，预后不可低估，同时容易导致医务人员艾滋病职业暴露加大医务人员职业风险，因此采取穿刺抽吸引流+加压包扎术。 鉴于患者有手术切开引流的必要，而为了减轻患者痛苦，较快的治愈疾病，我们进行了传统手术方式的综合改进，将切开引流手术变成一场简单易行的治疗穿刺术，其设计是用注射器将脓液及血液尽量抽吸干净，抽吸后的空腔势必形成负压死腔，穿刺抽吸后的死腔成为体液的渗出集聚腔穴，成为再次感染导致穿刺抽吸治疗失败，所以重点在无法引流的前提下意识到需要消灭死腔，必须采用加压包扎的方法，具体用棉花自制出一个包块稍小的棉球，压迫于原包块之上，外面予以敷贴加压包扎。鉴于组织之间的生长和粘合时间，将根据情况将更换敷料时间改为3-5天左右，第二次视其情况逐渐减小棉球大小进行第二、三次包扎，每次时间3天左右，其余辅以抗感染对症支持治疗。2例患者均在8-12天左右去除敷料后无瘢痕治愈出院。
【案例思考】
脓肿及外伤所致血肿是场所常见病、特别是发病期艾滋病戒毒人员的常见病症。吸毒人员由于吸食毒品及艾滋病病毒感染对机体免疫力的摧毁导致免疫力低下，一旦接触致病菌，很容易发生感染，且感染极易迁延不愈和反复发作。传统手术治疗对场所医院的设备尤其是防护设备及消毒措施及术后的治疗方案要求较高，医务人员的操作需更加谨慎，防范措施需保障到位，况且患者为艾滋病感染的特殊人群治疗风险进一步加大，即使很小的感染也可能导致感染无法控制而引发严重并发症。同时其血液、脓液等含大量的病毒容易造成场所医务人员HIV职业暴露，为自身带来医疗风险。改进穿刺包扎方式将一场风险较高的手术转变成为一次微型穿刺治疗，效果确切；减轻了患者痛苦；避免了手术带来的手术瘢痕，消除了手术可能导致的关节功能障碍；同时也极大的避免了医务人员的职业暴露风险等优点。对场所艾滋病、肝炎等传染病戒毒人员体表血肿脓肿的治疗方法值得借鉴和进一步探讨。
