案例内容
【案情简介】
陈某芳，女，安徽省无为市人，2013年因接触性出血半年到无为市某医院检查，9月26日检查结果显示患有宫颈鳞状细胞癌。2013年10月4日，陈某芳在安徽省某医院住院治疗，10月8日医院为陈某芳在全麻下行腹腔镜清扫术，2013年10月16日出院。陈某芳出院回家一个星期后，身体不适至无为市某医院询问，无为市某医院经过检查从陈某芳体内取出一手术遗留纱条。此后，陈某芳一直存在排尿困难，间歇性导尿问题。期间，陈某芳在安徽省某医院复诊时多次反映该情况，安徽省某医院均告知恢复需要时间，很快会恢复。一直到2017年，陈某芳还是无法自行排尿，并且因长期导尿，致经常出现尿路感染，其正常生活因此受到了极大的影响。此后，陈某芳辗转多家医院进行检查，均表示无法治疗，只能长期使用导尿管。此时，陈某芳怀疑是因为其原宫颈癌手术过程中，医院没有及时取出纱条，导致发生感染，进而导致出现遗留排尿障碍。 陈某芳认为自己的合法权益受到侵害，遂于2017年11月2日向安徽省芜湖市无为市法律援助中心求助，申请通过诉讼来维护自己的合法权益。无为市法律援助中心受理了陈某芳的援助申请，依据《安徽省法律援助条例》第十三条第（六）项“公民对下列需要代理的事项，因经济困难没有委托代理人的，可以申请法律援助： (六)请求赔偿与交通、工伤、医疗、食品药品安全、环境污染、产品质量等相关的人身损害、财产损失的”规定，决定给予陈某芳提供法律援助，并指派安徽祥骏律师事务所律师熊志文承办该案。 因本案是侵权案件，承办律师主要从侵权的四个构成要件：侵权行为、损害后果、侵权行为与损害后果间是否具有因果关系、行为人主观上是否有过错着手分析。侵权行为系2013年10月陈某芳到安徽省某医院进行宫颈癌手术治疗，术后体内遗留一纱条，出院后在无为市某医院进行了复诊。损害后果为陈某芳术后4年一直存在排尿困难。承办律师为进一步确定陈某芳目前的病症，告知其前往三甲医院进行尿动力学检测。2018年2月12日，陈某芳经皖南医学院弋矶山医院确诊为重度排尿障碍。后经司法鉴定科学研究院鉴定为：陈某芳目前重度排尿功能障碍的后果已构成人体损伤七级残疾，休息期为240日，营养期为150日，护理期为150日。安徽正邦司法鉴定所鉴定陈某芳后期费用包括治疗费、材料费总计人民币20250元。 因医疗损害责任纠纷案件专业性强，侵权行为和损害后果之间的因果关系和行为人主观过错须由权威的鉴定机构进行鉴定。鉴定前，承办律师就侵权行为与损害后果间是否存在因果关系，医院可能存在的过错进行详细调查了解，并制作《鉴定陈述书》。承办律师调取了陈某芳自2013年10月开始的所有病案资料，并与陈某芳及其家属详细了解了手术前后的具体情况。经分析发现，医院在诊疗过程中可能存在以下过错：1.安徽省某医院手术后遗留纱条在陈某芳体内，没有及时取出，出院医嘱也没有告知该情况，导致陈某芳家人于出院一周后才发现；2.《手术记录单》显示手术时长3小时18分，出血量800ml。承办律师通过查询相关医学资料了解到腹腔镜下广泛全子宫+盆腔淋巴结清扫术是小型手术，手术创伤小，术中出血量一般为200—400ml。本次手术无论是时间还是出血量都远超一般类似手术。此外，打开输尿管隧道时最好使用超声刀，以免输尿管损伤，而本次手术中均采用电凝切断。电凝后身体组织坏死多，成为术后感染的高危因素及坏死感染致组织愈合不佳，而超声刀对周围组织损伤较小，可分离膀胱、输尿管等而不伤及器官，术后恢复快，痛苦小，并发症概率低。超声刀早已广泛适用于我国医学实践，而本次手术中医院没有采用对患者更为有利的超声刀手术而采用电凝刀；3.《出院小结》和《手术知情同意书》建议拟行手术名称为“经腹广泛全子宫切除+盆清”，然而最终手术中将双附件也切除了，侵害了患者的知情同意权。且各项检查中均显示双附件无任何癌变；4.手术后，陈某芳多次到安徽省某医院、无为市某医院复查并陈述自行排尿困难的情况，但医院一直敷衍塞责，没有对其进行进一步的诊治，以至于贻误了最佳治疗时机。 2018年7月6日，司法鉴定科学研究院结合《鉴定陈述书》和病案资料，鉴定“安徽省某医院在对被鉴定人陈某芳实施诊疗过程中存在术前告知不充分、术后未及时取出阴道纱条的医疗过错，该过错与陈某芳目前遗留排尿功能障碍的后果之间无因果关系；安徽省某医院在对被鉴定人陈某芳实施诊疗过程中存在手术操作不当加重支配膀胱的自主神经损伤的医疗过错，该过错与陈某芳目前遗留排尿功能障碍的后果之间存在因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%左右）。无为市某医院在对被鉴定人陈某芳实施诊疗过程中不存在医疗过错”。 基于上述法律分析及鉴定结论，承办律师开始调查取证工作，调取了陈某芳的身份信息、病历资料、鉴定意见书、医药费发票等证据材料,在此基础上撰写了起诉状、举证目录，于2019年5月22日正式向无为市人民法院提起了民事诉讼，请求判决安徽省某医院、无为市某医院赔偿陈某芳医药费、残疾赔偿金等各项损失合计人民币381555.26元。 2019年7月11日，无为市人民法院公开开庭审理此案。庭审中，安徽省某医院辩称：1.其对陈某芳的诊断是明确的，手术方式正确，陈某芳的癌症已经治愈，其手术及治疗对陈某芳来讲是一次挽救生命行为，没有过错；2.排尿困难是手术后不可避免的并发症，手术前已告知病人及家属手术后会出现排尿困难长期佩戴导尿管情形，陈某芳知晓上述风险愿意手术应当自行承担相应风险；3.陈某芳癌症已治愈，排尿困难的后遗症与生命相比陈某芳应当能接受；4.其依据司法鉴定意见书过错参与程度仅承担20%的责任。无为市某医院辩称：司法鉴定科学研究院已鉴定其对陈某芳的诊疗过程不存在过错，因此不应当承担赔偿责任。 针对安徽省某医院的上述辩解，承办律师逐一进行了反驳,提出以下代理意见：1.安徽省某医院本身具有救死扶伤的职责，治病救人是其义务，医院在治疗癌症过程中，因过错导致患者产生其他损伤应当承担赔偿责任。2.安徽省某医院多次辩解“排尿困难是手术后不可避免的并发症”，又陈述广泛全子宫切除术后偶有几例会发生排尿困难的并发症，自相矛盾。事实上，排尿困难并非不可避免。《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》第5页明确“一般而言，大多数上述自主神经损伤后引起的膀胱麻痹是暂时性的，通过延长留置导尿时间、加强膀胱功能锻炼等治疗后可获得部分恢复……但是陈某芳在术后5年余行尿动力学检查仍显示存在排尿困难，应与医方在术中手术范围过大，在钝性或锐性分离时未注意充分保护支配膀胱的神经分支，加重了该神经损失有关，应属医疗过错……安徽省某医院在对被鉴定人陈某芳实施诊疗过程中存在手术过程操作不当加重支配膀胱的自主神经损失的医疗过错，该过错与陈某芳目前遗留排尿功能障碍的后果之间存在因果关系”；3、即便安徽省某医院治愈了陈某芳的癌症，她也无法接受因省某医院过错导致现在排尿困难，省某医院的癌症治疗不能免除其因过错导致陈某芳其他损伤的责任，否则，患者在医疗活动中的权利将难以保障；4、医疗过失参与度并非等同于民事赔偿比例，过失参与度的立足点是医学领域，而民事赔偿责任立足点是法律领域，法院对赔偿责任比例的认定应从法律角度出发，考虑双方的地位、注意义务、公平正义、司法平衡等方面，综合双方过错程度及原因力比例，最终确定赔偿责任比例。安徽省某医院在对陈某芳的诊疗过程中存在诸多医疗过错，因此应当判决其承担全部责任。 法庭最终采纳了法律援助承办律师的大部分意见，认为患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即便医院治愈了陈某芳的癌症，因医院有过错，其仍然要对陈某芳的损害承担赔偿责任。陈某芳术后排尿功能障碍的后果已构成人体损伤七级残疾，安徽省某医院在对陈某芳的诊疗过程中存在告知不够充分、遗留碘仿纱条未取出、手术过程操作不当加重支配膀胱的自主神经损失的医疗过错。虽然鉴定结果为操作不当对陈某芳目前遗留排尿功能障碍的过错参与度拟为20%左右，但结合安徽省某医院在诊疗过程中告知不够充分、遗留碘仿纱条未取出，说明医院在诊疗过程中未充分履行注意义务，因此酌定安徽省某医院承担60%的赔偿责任。2019年7月26日，安徽省无为市人民法院依法判令安徽省某医院赔偿陈某芳235426.4元。
【案件点评】
这是一起典型的医疗损害责任纠纷案件。医院在治病救人的同时，可能会导致患者发生其他损害，这些损害有些是为挽救生命必须要做的，有些损害在手术中是可以避免的，需要根据具体情况具体分析，不能一概而论。医院在诊疗过程中如有过错，导致患者受到损害，医院应当承担赔偿责任，即便医院治愈了患者本身的疾病，也不能免责。 其次，医疗损害责任纠纷案件中是否存在医疗过错、过错与损害后果间是否存在因果关系，虽然是由专业的鉴定机构进行鉴定，但鉴定前律师需要帮助患者出具一份鉴定陈述书，列明可能存在的过错。本案中，法律援助承办律师多次与受援人了解手术前后具体情况，并结合病案资料查阅大量医学文献，在鉴定陈述书中详细列明了医院可能存在的过错。最终，鉴定机构结合鉴定陈述书及病案资料认定医疗机构存在过错，为受援人获得赔偿打下了基础。 最后，法院判决的赔偿比例是否应当完全依据鉴定意见书中的过失参与度？承办律师认为因为医疗过失参与度并非等同于民事赔偿比例，过失参与度的立足点是医学领域，而民事赔偿责任立足点是法律领域，过失参与度只能作为法院判决的参考，而不能作为唯一依据。医疗机构在诊疗过程中除与损害有因果关系的过错外，还存在其他过错，应当适当增加医疗机构的赔偿比例。承办律师就此据理力争，使得一审法院判决安徽省某医院承担60%的赔偿责任，切实维护了受援人的合法权益。
