案例内容
【案情简介】
2019年5月2日，戴某被他人持刀砍伤，伤后至某某医院住院治疗。2019年11月5日戴某委托安徽朝阳司法鉴定所对其伤残程度，误工、护理、营养期限，后续治疗费用进行法医学鉴定。
【鉴定过程】
(一) 病历摘要 1、某某医院戴某住院病历，住院号：19××7601。 入、出院日期：2019年5月2日～2019年6月9日,住院38日 入院时情况：因“患者因全身多处刀砍伤伴神志不清10分钟”入院。专科情况:患者意识呈昏迷,面色、口唇、眼睑苍白,四肢湿冷,重度失血貌；双侧额、颞、顶、枕部多处刀砍伤（伤口大小不等），最长伤口约30.0cm，最短伤口约2.0cm，伤口总长度约50.0cm，深及颅骨外板；右侧肩部有一伤口长约4cm大小,深及脂肪层,边缘规则整齐,血运尚可；左侧后背部可见长约7.0cm伤口，边缘整齐，部分背阔肌断裂，可触及肩胛骨下角部分断裂离断，未进入胸腔；右侧前臂中段致右手背多处刀砍伤,可见皮瓣游离、不规则，深及尺桡骨，并伴有骨块游离，尺桡侧伸腕肌断裂，伸指总肌腱及诸手指伸指肌腱多处断裂，伸腕、伸指均受限，诸手指末梢血运极差；左前臂中段致左腕及手部多处刀砍伤，深及对侧关节囊，仅1/4软组织连接，可见腕掌关节分离，腕关节诸骨粉碎、游离，左侧伸腕及屈腕肌均断裂，左侧伸腕、伸指肌腱均多段断裂，伸腕、伸指及屈腕、屈指均受限，末梢血运极差；右髋部有两处“米粒”大小伤口，深及脂肪层，皮缘整齐规则；左大腿下段有一纵行伤口长约10cm大小，深及骨膜，皮缘规则整齐，血运尚可，左侧下肢末梢血运及感觉正常。 特殊检查：2019年5月3日上下腹部+盆腔CT片示：盆腔积液。2019年5月5日上下腹部+盆腔CT片示：右侧肾下极可疑局部轮廓突出，盆腔少量积液。2019年5月10日两侧腕关节CT+三维重建片示：右侧尺骨中下段多发骨质、下段骨折伴错位；右腕部月骨、骰状骨、第1、2掌骨体部骨折；左手第1、2、3、5掌骨体部、第2指骨近节、桡骨远端关节面骨折。 住院经过：患者立即入手术室行气管插管、心肺复苏、快速补液、输血抗休克治疗。患者病情稍平稳后分别行1.“多处开放性颅骨骨折清创缝合术”，术中探查见：双侧额、颞、顶、枕部多处刀砍伤深及颅骨外板，清创时可触及颅骨外板骨折线。2.“左胸背部刀砍伤清创缝合术”，术中探查见：左侧后背部一长约7.0cm伤口，部分背阔肌断裂，可触及肩胛骨下角部分断裂离断，未进入胸腔。3.“全身多处刀砍伤清创缝合术”，术中探查见：右侧前臂中段致右手背多处刀砍伤，深及尺桡骨并伴有骨块游离，尺桡侧伸腕肌断裂，伸指总肌腱及诸手指伸指肌腱多处断裂；左前臂中段致左腕及手部多处刀砍伤，深及对侧关节囊，仅1/4软组织连接，可见腕掌关节分离，腕关节诸骨粉碎、游离，左侧伸腕及屈腕肌均断裂，左侧伸腕、伸指肌腱均多段断裂。4.行“有创动脉压置管与监测术”+“右锁骨下深静脉穿刺记录”等治疗。术后入住ICU,监测生命体征,积极预防感染、扩容抗休克输血、补液、纠正低蛋白血症、纠正电解质素乱、清洁换药及营养支持等治疗。经治疗患者病情平稳后,评估手术耐受性后,于2019年5月22日在全麻下行“左手第1、2掌骨骨折切开复位内固定术+左侧伸腕功能重建、左手伸指肌腱断裂吻合术+右手第1掌骨、右手第2指近节指骨骨折切开内固定术+右侧伸腕关节+伸指功能重建术”,术中探查见：1.右腕外侧有大小约0.5cm×0.5cm大小血痂，呈黑色，痂下组织液化坏死，见絮状坏死物，清除液化坏死组织，去除残留骨质，修整神经及血管，修剪皮缘；2.右手拇指伸拇、短指伸指肌腱断裂，第一掌骨断裂粉碎；3.右手第2指伸指肌腱断裂，第2指骨近节纵向断裂，断端分离错位；4.右伸腕关节及伸指诸肌腱多处均断裂，肌腱向皮下组织回缩；5.左手拇指伸拇、短指伸指肌腱断裂，第1掌骨粉碎性断裂；6.左手第2掌骨伸指肌腱断裂，第2掌骨断端分离错位；7.左伸腕关节及伸指诸肌腱均断裂，肌腱向皮下组织回缩。术后予以石膏固定制动、预防感染、消肿补液、抗凝、清洁换药等对症治疗。 出院情况：头部及双侧前臂及双侧手部缝线已拆除,切口愈合良好,无红肿,渗出,石膏固定稳定,末梢血运及运动感觉正常。 出院诊断:1.创伤性失血性休克；2.双侧前臂、腕和手的损伤（毁损伤）；3.多处开放性颅骨骨折；4.左开放性肩胛骨骨折；5.头部其他部位的开放性伤口（左大腿下段、左足、右髋部）；6.左手第1、2开放性掌骨骨折、右手第1开放性掌骨骨折；7.开放性颅脑损伤（重）。 2、某某市公安局×××鉴定意见通知书 ××公（田）鉴通字[2019]21号 鉴定意见：戴某的损伤程度构成重伤二级。 （二）法医学检验 1 .检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）的方法和步骤对被鉴定人戴某进行检验;按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人戴某影像资料进行检验。 2. 体格检查 查体日期：2019年11月5日 被鉴定人戴某步入检查室，神清，对答切题，查体合作。 自诉：头痛、头晕、记忆力下降。 查体：右顶部见一片状挛缩瘢痕，面积3.0cm×2.5cm，局部凹陷；右颞部发际线外见两处瘢痕，分别为一处横形瘢痕长度3.0cm，一处纵形瘢痕长度2.0cm；左额部见四处横弧形瘢痕长度分别为7.7cm、2.9cm、3.0cm、3.0cm；左口角外下方见一斜形瘢痕长度1.5cm；左下颌下缘处见一横形瘢痕2.0cm。 右手背骨间肌及小鱼际肌萎缩；右前臂内外侧至右腕关节背侧见一不规则多处分叉的环形瘢痕长度累计43.0cm；右手背尺侧见一斜形瘢痕长度4.0cm，右手背桡侧见两处纵斜形瘢痕长度分别为9.5cm、6.5cm；右示指中节指骨桡侧见一U形瘢痕长度4.5cm。右腕关节被动活动部分受限：掌屈45°（正常参考值60°）、背伸50°（正常参考值60°）、桡偏25°（正常参考值30°）、尺偏25°（正常参考值40°）。右手各指功能活动障碍，右拇指掌指关节活动受限：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至40°位置（正常参考值60°），指间关节活动基本正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至80°位置（正常参考值80°），外展60°（正常参考值80°）；右手示指掌指关节活动严重受限：在屈曲40°位置不能伸展，从屈曲40°位置可屈曲至45°位置（正常参考值80°），近侧指间关节活动基本正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至100°位置（正常参考值100°），远侧指间关节活动正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至屈曲70°位置（正常参考值70°）；右手中指掌指关节活动部分受限：屈曲60°（正常参考值80°），近侧指间关节活动活动基本正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至100°位置（正常参考值100°），远侧指间关节活动正常：屈曲70°（正常参考值70°）；右手环指掌指关节活动部分受限：屈曲45°（正常参考值80°），近侧指间关节活动基本正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至100°位置（正常参考值100°），远侧指间关节活动稍受限：在屈曲25°位置不能伸展，从屈曲25°位置可屈曲至70°位置（正常参考值70°）；右手小指掌指关节活动部分受限：屈曲40°（正常参考值80°），近侧指间关节活动稍受限：在屈曲15°位置不能伸展，从屈曲15°位置可屈曲至100°位置（正常参考值100°），远侧指间关节活动稍受限：在屈曲20°位置不能伸展，从屈曲20°位置可屈曲至55°位置（正常参考值70°）。 左腕关节背侧软组织局部缺损、凹陷，范围4.5cm×5.5cm，左手第1、2、3掌骨骨间掌侧肌、骨间背侧肌、大鱼际肌、小鱼际肌区域局部软组织明显凹陷，触之僵硬；左肘关节背侧见一斜形瘢痕长度5.0cm；左肘关节尺侧见一Y形瘢痕长度10.1cm；左前臂尺侧见两处瘢痕：一处U形瘢痕长度10.5cm，一处弧形瘢痕长度2.9cm；左腕关节背侧经左手背分别至左拇掌指关节背侧及示指掌指、指间关节背侧见一不规则网状瘢痕长度累计38.5cm；左中指近侧指间关节背侧见一斜形瘢痕长度2.7cm。左腕关节被动活动部分受限：掌屈40°（正常参考值60°）、背伸50°（正常参考值60°）、桡偏20°（正常参考值30°）、尺偏20°（正常参考值40°）。左手各指功能活动障碍，左手拇指对指活动不能完成，掌指关节活动受限：屈曲20°（正常参考值60°），指间关节活动基本正常：在屈曲5°位置不能伸展，从屈曲5°位置可屈曲至70°位置（正常参考值80°），外展50°（正常参考值80°）；左手示指掌指关节活动严重受限：屈曲10°（正常参考值80°），近侧指间关节活动严重受限：屈曲15°（正常参考值100°），远侧指间关节活动严重受限：在屈曲20°位置不能伸直，可屈曲至50°（正常参考值70°）；左手中指掌指关节活动部分受限：屈曲15°（正常参考值80°），近侧指间关节活动部分受限：在屈曲10°位置不能伸展，从屈曲10°位置可屈曲至70°位置（正常参考值100°），远侧指间关节活动稍受限：屈曲40°（正常参考值70°）；左手环指掌指关节活动部分受限：屈曲30°（正常参考值80°），近侧指间关节活动稍受限：屈曲75°（正常参考值100°），远侧指间关节活动稍受限：在屈曲15°位置不能伸展，从屈曲15°位置可屈曲至60°位置（正常参考值70°）；左手小指掌指关节活动部分受限：屈曲35°（正常参考值80°），近侧指间关节活动部分受限：屈曲75°（正常参考值100°），远侧指间关节活动稍受限：屈曲50°（正常参考值70°）。 右肩部见一横形瘢痕长度4.2cm，左背部见一横形瘢痕长度6.1cm，左膝关节外侧见一纵斜行瘢痕长度11.5cm，左肩关节活动基本正常。 3. 阅片所见 2019年5月3日某某医院戴某头颅+胸部CT片（片号：CT05×××9）3张，示：右侧顶骨粉碎性骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左肩胛骨下角骨折，左侧第4-6肋骨骨折。 2019年5月5日某某医院戴某头颅CT片（片号：CT0×××22）1张，示：右侧顶叶脑挫裂伤，右侧顶骨粉碎性骨折，左侧眼眶外侧壁骨折。 2019年5月10日某某医院戴某双手正侧位X片（片号：DX×××56）2张，2019年5月10日某某医院戴某双手CT片（片号：CT0×××05）2张，示：左拇指、小指掌骨及示指近节指骨骨折，左侧腕骨多发骨折；右拇指掌骨、示指掌骨及中节指骨头骨折，右尺骨远端骨折线累及右腕关节面。 2019年5月25日某某医院戴某双手正侧位X片（片号：DX1×××8）2张，示：左拇指掌骨及示指近节指骨骨折内固定术后，左小指掌骨骨折，左侧腕骨多发骨折；右拇指掌骨、示指掌骨骨折内固定术后，右示指中节指骨头骨折，右尺骨远端骨折线累及右腕关节面。 2019年11月5日某某医院戴某头颅CT片（片号：CT-2×××0）1张，示：右顶叶脑软组织软化灶形成。
【分析说明】
根据委托方提供的现有材料，包括病史资料，结合法医检验所见综合分析如下： （一）关于伤残程度 被鉴定人戴某被他人砍伤，伤后临床检查见：患者意识呈昏迷,面色、口唇、眼睑苍白,四肢湿冷,重度失血貌；双侧额、颞、顶、枕部多处刀砍伤（伤口大小不等），最长伤口约30.0cm，最短伤口约2.0cm，伤口总长度约50.0cm，深及颅骨外板；右侧肩部有一伤口长约4cm大小,深及脂肪层,边缘规则整齐；左侧后背部可见长约7.0cm伤口，边缘整齐，部分背阔肌断裂，可触及肩胛骨下角部分断裂离断，未进入胸腔；右侧前臂中段致右手背多处刀砍伤,可见皮瓣游离、不规则，深及尺桡骨，并伴有骨块游离，尺桡侧伸腕肌断裂，伸指总肌腱及诸手指伸指肌腱多处断裂，伸腕、伸指均受限，诸手指末梢血运极差；左前臂中段致左腕及手部多处刀砍伤，深及对侧关节囊，仅1/4软组织连接，可见腕掌关节分离，腕关节诸骨粉碎、游离，左侧伸腕及屈腕肌均断裂，左侧伸腕、伸指肌腱均多段断裂，伸腕、伸指及屈腕、屈指均受限，末梢血运极差；右髋部有两处“米粒”大小伤口，深及脂肪层，皮缘整齐规则；左大腿下段有一纵行伤口长约10cm大小，深及骨膜，皮缘规则整齐。 伤后分别行“多处开放性颅骨骨折清创缝合术”+“左胸背部刀砍伤清创缝合术”+“全身多处刀砍伤清创缝合术”+“有创动脉压置管与监测术”+“右锁骨下深静脉穿刺记录”等治疗。待伤情平稳后于2019年5月22日行“左手第1、2掌骨骨折切开复位内固定术+左侧伸腕功能重建、左手伸指肌腱断裂吻合术+右手第1掌骨、右手第2指近节指骨骨折切开内固定术+右侧伸腕关节+伸指功能重建术”,术中探查见：右腕外侧有大小约0.5cm×0.5cm血痂，呈黑色，痂下组织液化坏死，见絮状坏死物，清除液化坏死组织；右手拇指伸拇、短指伸指肌腱断裂，第一掌骨断裂粉碎；右手第2指伸指肌腱断裂，第2指骨近节纵向断裂；右伸腕关节及伸指诸肌腱多处均断裂，肌腱向皮下组织回缩；左手拇指伸拇、短指伸指肌腱断裂，第1掌骨粉碎性断裂；左手第2掌骨伸指肌腱断裂；左伸腕关节及伸指诸肌腱均断裂，肌腱向皮下组织回缩。临床诊断为：1.创伤性失血性休克；2.双侧前臂、腕和手的损伤（毁损伤）；3.多处开放性颅骨骨折；4.左开放性肩胛骨骨折；5.头部其他部位的开放性伤口（左大腿下段、左足、右髋部）；6.左手第1、2开放性掌骨骨折、右手第1开放性掌骨骨折；7.开放性颅脑损伤（重）。其“临床诊断”予以认定，被鉴定人戴某目前临床体征已经稳定，具备鉴定条件。 经检查：被鉴定人戴某目前遗留多处面部瘢痕（右颞部发际线外两处瘢痕长度分别为3.0cm、2.0cm，左额部四处瘢痕长度分别为7.7cm、2.9cm、3.0cm、3.0cm，左口角外下方一处瘢痕长度1.5cm）及头颈部、双上肢、躯干等多处瘢痕，右手背骨间肌及小鱼际肌萎缩，左腕关节背侧软组织局部缺损、凹陷，范围4.5cm×5.5cm，左手第1、2、3掌骨骨间掌侧肌、骨间背侧肌、大鱼际肌、小鱼际肌区域局部软组织明显凹陷，触之僵硬；双手各指关节及双腕关节主被动功能活动障碍及头痛、头晕、记忆力下降等神经系统症状。审阅送检影像片示：左顶叶脑挫裂伤，右侧顶骨粉碎性骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左肩胛骨下角骨折，左侧第4-6肋骨骨折；左拇指、小指掌骨及示指近节指骨骨折，左侧腕骨多发骨折；右拇指掌骨、示指掌骨及中节指骨头骨折，右尺骨远端骨折线累及右腕关节面。 经测算：被鉴定人戴某目前遗留面部条状瘢痕形成累计长度（3.0+2.0+7.7+2.9+3.0+3.0+1.5）=23.1cm，已达20.0cm（未达30.0cm）。 左腕关节活动功能丧失33.3%，已达25%（未达50%）；右腕关节活动功能丧失23.9%（未达25%）。 左手拇指掌指关节受累，关节活动度为33.3%（小于1/2），相当于手功能丧失分值15分；左手示指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为12.5%（小于1/2），近侧指间关节活动度为15%（小于1/2），远侧指间关节位于非功能位强制（在屈曲20°位置不能伸展，相应的功能位是指屈曲0°～15°），相当于手功能丧失分值20分；左手中指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为18.75%（小于1/2），近侧指间关节活动度为60%（小于3/4），远侧指间关节活动度为57.1%（等于1/2），相当于手功能丧失分值5分；左手环指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为37.5%（小于1/2），近侧指间关节活动度为75%（等于3/4），远侧指间关节活动度为64.3%（大于1/2），相当于手功能丧失分值5分；左手小指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为43.75%（小于1/2），近侧指间关节活动度为75%（等于3/4），远侧指间关节活动度为71.4%（大于1/2），相当于手功能丧失分值5分。因此，被鉴定人戴某左手功能丧失累计分值50分。 右手拇指掌指关节受累，关节活动度为58.3%（大于1/2），相当于手功能丧失分值5分；右手示指掌指关节受累，掌指关节位于非功能位强制（在屈曲40°位置不能伸展，相应的功能位是指屈曲0°～15°），相当于手功能丧失分值15分；右手中指掌指关节受累，掌指关节活动度为75%（等于3/4），相当于手功能丧失分值0分；右手环指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为56.3%（大于1/2），远侧指间关节位于非功能位强制（在屈曲25°位置不能伸展，相应的功能位是指屈曲0°～15°），相当于手功能丧失分值10分；右手小指掌指、指间关节均受累，掌指关节活动度为50%（等于1/2），远侧指间关节位于非功能位强制（在屈曲20°位置不能伸展，相应的功能位是指屈曲0°～15°），相当于手功能丧失分值5分。因此，被鉴定人戴某右手功能丧失累计分值35分。 双手功能损伤，按照《人体损伤致残程度分级》附录C.8.2中注2双手加权累计计算法，被鉴定人戴某手功能丧失分值为76.3分（已达到60分，未达90分）。 综上，依据《人体损伤致残程度分级》5.7.6 7）、5.9.2 4）、5.10.1 2）、5.10.6 11）之规定，被鉴定人戴某被他人砍伤致左腕关节分离，双腕关节伸肌腱、左腕关节屈肌腱、双手伸诸指肌腱断裂，双手多发掌骨、指骨骨折及双手部分肌腱萎缩等遗留双手各指关节活动功能障碍，相当于手功能丧失分值60分以上已构成七级伤残；面部多处条状瘢痕形成，累计长度达20.0cm以上已构成九级伤残；颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状已构成十级伤残；左腕关节分离，左腕关节伸肌腱、左腕关节屈肌腱、左腕骨多发骨折等遗留左腕关节功能丧失25%以上已构成十级伤残；余损伤不足评残。 （二）关于误工、护理、营养期限 被鉴定人戴某被他人砍伤致1.创伤性失血性休克；2.双侧前臂、腕和手的损伤（毁损伤）；3.多处开放性颅骨骨折；4.左开放性肩胛骨骨折；5.头部其他部位的开放性伤口（左大腿下段、左足、右髋部）；6.左手第1、2开放性掌骨骨折、右手第1开放性掌骨骨折；7.开放性颅脑损伤（重），伤后分别行“多处开放性颅骨骨折清创缝合术”+“左胸背部刀砍伤清创缝合术”+“全身多处刀砍伤清创缝合术”+“有创动脉压置管与监测术”+“右锁骨下深静脉穿刺记录”、“左手第1、2掌骨骨折切开复位内固定术+左侧伸腕功能重建、左手伸指肌腱断裂吻合术+右手第1掌骨、右手第2指近节指骨骨折切开内固定术+右侧伸腕关节+伸指功能重建术”等治疗。在其住院治疗及出院恢复期间需要休息；在损伤恢复期，日常生活需要他人帮助，并需要适当补充营养以促进机体康复。由于被鉴定人戴某双手毁损伤较重，恢复比较缓慢，对日常生活影响较大，依照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）4.2.2、4.5.2a）、4.7.2、7.2.2、10.1.3、10.2.2a）、10.2.5a）、10.2.6a）、10.2.7b）、10.4、10.5及附录A.2、A.4的规定，被鉴定人戴某误工期限以伤后180日为宜，护理期限以伤后120日为宜,营养期限以伤后90日为宜。 （三）关于后续医疗费用 被鉴定人戴某被他人砍伤致左第1、2开放性掌骨骨折，右第1开放性掌骨骨折、第2近节指骨骨折，伤后行“左手第1、2掌骨骨折切开复位内固定术+右手第1掌骨、右手第2指近节指骨骨折切开内固定术”等治疗后，现临床体征已稳定。但左第1、2掌骨+右手第1掌骨、第2近节指骨骨折内固定仍在位，待骨折部位骨性愈合后，依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》11.5a）之规定，需要择期行“左第1、2掌骨+右手第1掌骨、第2近节指骨骨折内固定取出术”，参照某某市级以上医院收费标准，被鉴定人戴某左第1、2掌骨+右手第1掌骨、第2近节指骨骨折内固定取出术费用以11000（壹万壹仟）元为宜。以上后续治疗费用或以临床实际发生费用为准。
【鉴定意见】
1.被鉴定人戴某被他人砍伤致左腕关节分离，双腕关节伸肌腱、左腕关节屈肌腱、双手伸诸指肌腱断裂，双手多发掌骨、指骨骨折及双手部分肌腱萎缩等遗留双手各指关节活动功能障碍，相当于手功能丧失分值60分以上已构成七级伤残；面部多处条状瘢痕形成，累计长度达23.1cm已构成九级伤残；颅脑损伤后遗脑软化灶形成，伴有神经系统症状已构成十级伤残；左腕关节分离，左腕关节伸肌腱、左腕关节屈肌腱、左腕骨多发骨折等遗留左腕关节功能丧失25%以上已构成十级伤残。 2.被鉴定人戴某误工期180日，护理期120日，营养期90日。 3.被鉴定人戴某左第1、2掌骨+右手第1掌骨、第2近节指骨骨折内固定取出术费用以11000（壹万壹仟）元为宜。以上后续治疗费用或以临床实际发生费用为准。
