案例内容
【案情简介】
患儿XXX，因心脏手术后死亡，现医患双方共同委托对XXX的死因进行鉴定。
【鉴定过程】
病历摘抄 1.XXX医院住院病历: （住院日期：2020年6月24日-2020年7月23日）载： 入院情况:患儿因"生后气促、发绀14小时余"为求诊治入院。患儿系第3胎第4产，胎龄37+6周，于2020年6月24日6时31分顺产娩出，羊水清，量不详，胎膜早破约4小时，脐带绕颈1周，胎盘情况无特殊，母亲产前、产后无发热，出生体重2.4kg，出生 Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分。 查体:携气管插管呼吸机辅助通气入科，T 36.6℃，P 145次/分，R 60次/分，血压70/38mmHg，Wt2.33Kg，镇静状态。全身皮肤黏膜无黄染，全身未见明显皮疹、皮下出血点，前囟平软，张力正常。眼结膜无充血。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔颊粘膜光滑，口腔内可见气管插管。无鼻翼煽动，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，闻及少许痰鸣音。心音有力，律齐，心前区听诊区未闻及明显杂音。腹软，脐部未脱落，无渗液及渗血，肝脾肋下未及，肠鸣音约3次/分。四肢末端稍凉,无明显发绀，毛细血管充盈时间约3秒，四肢肌张力稍偏高。握持、拥抱、觅食、吸吮等原始反射未引出。 辅助检查:(2020-06-29)CTA:肺动脉闭锁合并室间隔缺损(4.8mm)，动脉导管未闭，房间隔缺损(4.2mm)，左右肺动脉发育差，多发小侧枝。双肺灌注欠均;气道三维重建未见明显异物及变异征象。 诊疗经过:患儿入院后予告病重，置暖箱，予心电监护，监测血压、血糖，先后予有创呼吸机辅助通气、低流量鼻导管吸氧支持，哌拉西林钠他唑巴坦钠预防感染，逐渐开奶及补液等对症治疗。患儿入院经皮血氧维持在84-87%，调整呼吸机参数无明显改善，急查胸片未见明显肺部感染，心超提示肺动脉闭锁、动脉导管未闭、房间隔缺损，予加用前列地尔10ng/kg.min维持动脉导管开放，患儿经皮血氧逐渐上升，基本可维持在85%以上。住院期间多次完善心超、心电图，行CTA支持心超结果，建议行手术治疗，与家属反复沟通病情，家属表示理解并同意转入心胸外科进一步治疗。并于2020年7月8日于全麻+气管插管+体外循环下行"改良BT分流、心包腔置管引流术”，手术过程：撑开胸骨，暴露心包，7-0号线分别连续缝合无名动脉与右肺动脉上缘植入3.5mmGore-tax人工血管。5-0号线部分结扎动脉导管，完善止血后缝合心包。术中出血20ml，术毕带气管插管安返病房ICU监护。术后予以呼吸机辅助通气，肾上腺素、多巴胺、米力农支持心功能，呋塞米降低心脏前负荷，氯化钙补钙，磷酸肌酸营养心肌，予白蛋白提高胶体渗透压防止毛细血管渗漏，输悬浮红细胞(70ml)纠正贫血。白眉蛇毒凝血酶止血改善心肌水肿、维持内环境稳定。7月9日患儿出现心率、血压、血氧饱和度进行性降低，予以胸外按压，肾上腺素静推、纠酸等抢救，后患儿生命体征逐渐恢复，病情平稳后于13日8:20拔除气管插管，监测生命体征平稳，血气可，病情平稳后于2020年7月18日转出监护室，术后恢复可，复查结果满意，术后吃奶可，大小便正常，予以办理出院，院外遵嘱服药，门诊随访。 术后复查心脏彩超:肺动脉闭锁改良BT分流术后:B-T管血流通畅。肺动脉瓣闭锁。室间隔缺损(对位不良型)。动脉导管未闭。房间隔左向右分流。三尖瓣轻度反流。左室收缩功能指标:测值正常。心电图:窦性心律；T波改变;肢体导联低电压。胸部平片复查:先心术后，右肺渗出较前稍吸收，左下肺段不张较前基本复张，余片大致同前。 出院诊断:先天性心脏畸形:肺动脉闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭;心力衰竭;电解质紊乱;酸碱平衡失调;足月小样低体重儿;眼底出血。 出院情况:体温正常，生命体征平稳，精神反应可，伤口愈合I/甲，双肺听诊无明显异常，胸骨右缘第二肋间可闻及I/Ⅵ级连续性杂音。无其余特殊不适，食纳好，大小便正常。 2．XXX医院住院病历:（住院日期：2021年1月4日-1月7日）载： 患儿，男，6月10天；主诉：发现心脏杂音伴发绀6月余，先心术后5月余；患儿6月余前出生即发现心脏杂音，完善心脏彩超检查提示“肺动脉闭锁”，于2020-7-8日我院行“改良BT分流、心包腔置管引流术”，术后恢复可，复查BT管道内通畅，院外口服“阿司匹林”抗凝，定期门诊随访，平素有发绀，1周前门诊复查心超提示“主肺动脉、左右肺动脉发育差”。建议择期手术更换BT管道治疗，现为进一步手术治疗拟“先天性心脏畸形：肺动脉闭锁先心术后”收入我科。病程中患儿多汗，易咳嗽、咳痰等呼吸道系统感染性疾病。主要化验结果：尿液分析、粪便分析、凝血七项、输血八项（发光法）、25羟维生素D3测定（检验科）：未见明显异常。血常规+CPR:白细胞数6.23×109/ml、中性粒细胞百分比43.9%、淋巴细胞百分比37.9%、红细胞数6.23×1012/L、血红蛋白浓度116g/L、红细胞压积39.70%、血小板数59×109/L、C-反应蛋白2.41mg/L、ABO+RH血型（微柱法）：ABO血型 A型、RH(D)血型 阳性（+），B型利钠肽前体测定：脑纳素583.00pg/mL,心肌酶：肌酸激酶97U/L、肌酸酶同工酶88U/L、电解质：钾5.60mmol/L、钠141mmol/L、氯103.0mmol/L、钙2.60mmol/L、镁1.02mmol/L、磷1.99mmol/L。胸片：先心术后改变；右上肺少许絮状影，感染考虑。建议胸部CT进一步检查。心电图：窦性心律，右心房肥大。2021年1月5日心脏大血管CTA：肺动脉闭锁合并室间隔缺损行B-T分流术后，BT管道通畅。气管中段稍缩窄同前。2021-01-07 16:30血气分析（检验科）：PH温度校正7.22、氧分压21mmHg、二氧化碳分压51mmHg、钠146mmol/L、钾3.3mmol/L、钙0.99mmol/L、葡萄糖8.0mmol/L、乳酸6.2mmol/L、红细胞压积42%、血红蛋白总量130.00g/L、氧饱和度23.0%、全血剩余碱-7.7mmol/L。2021-01-07 19:17血气分析（检验科）：PH温度校正7.00、氧分压22mmHg、二氧化碳分压51mmHg、钠149mmol/L、钾3.5mmol/L、钙1.13mmol/L、葡萄糖2.3mmol/L、乳酸15.0mmol/L、红细胞压积36%、血红蛋白总量112.00g/L、氧饱和度15.0%、细胞外液剩余碱-19.1mmol/L、全血剩余碱-18.7mmol/L。2020-01-07 20:24血气分析（检验科）：PH温度校正7.19、氧分压22mmHg、二氧化碳分压51mmHg、钠151mmol/L、钾3.9mmol/L、钙1.16mmol/L、葡萄糖2.5mmol/L、乳酸15.0mmol/L、红细胞压积41%、血红蛋白总量127.00g/L、氧饱和度23.0%、全血剩余碱-10.0mmol/L。凝血五项：凝血酶原时间14.2秒、国际标准化比值1.28、部分凝血酶原时间33.9秒、凝血酶时间13.9秒、纤维蛋白原2.03g/L、D-二聚体587ng/ml（FEU）,血常规+CRP:白细胞数5.8×109/L、中性粒细胞百分比59.1%、淋巴细胞百分比28.5%、红细胞数5.65×1012/L、血红蛋白浓度142g/L、红细胞压积44.10%、血小板数55×109/L、C-反应蛋白1.01mg/L。血气分析（检验科）：PH温度校正7.19、氧分压22mmHg、二氧化碳分压51mmHg、钠151mmol/L、钾3.9mmol/L、钙1.16mmol/L、葡萄糖2.5mmol/L、乳酸15.0mmol/L、红细胞压积41%、血红蛋白总量127.00g/L、氧饱和度23.0%、全血剩余碱-10.0mmol/L。 诊疗经过:患儿以"现心脏杂音伴发绀6月余，先心术后5月余"主诉入院，入院后予完善术前准备，继续口服阿司匹林抗凝，哌拉西林他唑巴坦抗感染，雾化化痰等对症支持治疗，完善术前常规检查，指示患儿有手术指征，详细向患儿家属交代目前病情及预后后，家属表示理解并强烈要求手术，于2021年1月7日10：00-15：00时在手术室行"右心室肺动脉连接术、动脉导管未闭结扎术、改良B-T分流管结扎术、心包粘连松解术、心包腔置管引流术”，手术过程：游离右心房及主动脉，肝素化后主动脉、右心房缝荷包，经主动脉，右房插管建立体外循环，至ACT>480s后开始体外循环。游离肺动脉总干、左右肺动脉直径分别为2.5mm、2.5mm，肺动脉导管未闭约1.5mm，予6-0双重缝扎并离断B-T分流管，同方处理动脉导管。离断肺动脉总干，横行切开左右肺动脉汇合处，取8mmGore-tax人工血管，血管中段部分环缩约直径7mm，于6-0线缝合人工血管远心端与肺动脉切口，行端侧吻合。切开右心室流出道，斜行切除人工血管近心端，于6-0号线缝合人工血管近心端与右心室流出道切口。待血液循环稳定后撤除体外循环，鱼精蛋白中和肝素，冲洗心包腔，患儿人工血管针眼处渗血较多，予止血处理，纱布填塞吻合口，留置心包腔引流管一根。术中出血200mL,体外循环预充2U悬浮红细胞，术中输新鲜冰冻血浆150mL,冷沉淀6U,悬浮红细胞1U，自体血液回输220ml。术后带气管插管转回我科给予重症监护，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸、镇静、镇痛、肌松、强心、利尿、改善微循环、补钾、补钙、止血、抗感染、维持内环境平衡等对症支持治疗，监护期间患儿血压、饱和度偏低，末梢凉，循环差，小便量少，积极调整多巴胺、肾上腺素、米力农、前列地尔、硝酸甘油等血管活性药物剂量，据血气调整呼吸机参数后效果甚微，术后因胸引较多分别输入血浆100mL及胸引出的自体血300mL，无输血反应。于21:40分患儿出现血压、血氧饱和度进行性降低，心率减慢，全身发绀加重，四肢末梢冰凉，瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝，心电监护显示，呼吸37次/分，心率49次/分，动脉血压38/26mmHg，经皮血氧饱和度52%，子复苏囊加压给氧，加大血管活性药物剂量，快速推注肾上腺素微量泵组1mL，立即给予胸外心脏按压，反复用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠静脉推注、电除颤等，经上述抢救后，心电监护仍提示心率为按压心率，血氧持续下降，持续心脏按压下心率:47-60次/分，血压29-52/22-31mmHg(为按压血压)，无自主呼吸，经皮血氧饱和度测不出。根据患儿病情向家属交代病情，可采取的抢救措施及预后。家属表示理解并要求积极抢救，继续胸外心脏按压，复苏囊加压给氧，反复予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠静脉推注、电除颤,继续上调血管活性药物，反应仍差。患儿无自主呼吸。双侧瞳孔散大、对光反射消失，抢救过程反复与患儿家属沟通，预后极差，其表示知情理解并要求积极抢救，继续胸外按压，反复予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠静脉推注、反应仍差，于23:03分患儿心电监护提示心率呈一条直线，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，于23时16分宣告死亡。 鉴定过程 依照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸体检验技术总则》(GA/T147-2019)、《法庭科学尸体检验照相规范》（GA/T 1198-2014）、《法医学机械性损伤尸体检验规范》(GA/T168-2019)、《法医学机械性窒息尸体检验规范》(GA/T150-2019)及《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》(GA/T148-2019)等对死者XXX尸体进行检验鉴定并出具司法鉴定意见书。 (一)尸表检查 幼儿尸体，尸长55cm，体重6.2kg；头围40cm,胸围41cm，腹围43cm，坐高44cm，全身轻度浮肿；尸斑位于腰背部及四肢等处，指压不褪色。 头顶发长6cm；头面部皮肤未见损伤，双眼球睑结膜苍白；双侧外耳道未见异常，鼻腔、口腔未见异常。 右颈部可见一处缝合口；气管居中，颈椎活动度无增大。 胸廓对称无畸形，胸部正中可见一处7cm手术切口，周围肿胀出血；胸部见一处0.6cm手术切口，未见分泌物；腰背部皮肤未见损伤，骨盆挤压、分离试验(-)，脊柱及肢体未触及骨折；左腕部见一处针孔，伴红肿。余尸表(-)。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌未见出血，各颅骨未见骨折，颅内各腔隙未见出血。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；双侧甲状腺无肿大；喉头无水肿；食管粘膜未见异常；胸廓对称，胸壁皮下及肌肉未见出血，锁骨、肋骨未见骨折，胸骨切开。左侧膈肌高度平第6肋，右侧膈肌高度平第6、7肋间，左侧胸腔可见30ml积液，右侧胸腔可见16ml积液，右肺与纵膈粘连，纵膈处见较多血凝块；分离纵膈其下心包见一白色防黏连材料缝合，剪开白色防黏连材料见右心房外较多血凝块附着。 腹盆部：腹壁脂肪厚0.5cm，腹壁皮下及肌肉无出血；肝脏下缘位置：剑突下4.5cm，右锁骨中线肋缘内1.5cm；大网膜及各器官位置正常，腹腔无积血、积液，各器官未见破裂，胃肠道稍胀气，未见梗阻、扭转、穿孔等异常； 各器官检查如下： 脑：重649g，前囱大小为5cm×4cm，脑回、脑沟基本正常，蛛网膜下腔无出血，脑组织表面、切面未见出血、坏死，脑底动脉环未见明显异常。 心：重100g，右心房外见较多凝血块附着，探查右心房处缝合口未见明显缝线松动等情况，见少许凝胶海绵填充。右心室至肺动脉见人工血管在位，两端吻合口处缝线未松动，见凝胶海绵（止血纱布）填充，吻合情况良好。切开人工血管，管腔通畅未见血栓成分。心室肌厚度：左0.8cm，右0.2cm；室间隔缺损，心内膜及各瓣膜光滑，各瓣膜周径分别为：三尖瓣4cm，二尖瓣3.5cm，主动脉瓣2.8cm；左、右冠状动脉开口位置正常。 肺：左肺重625g，右肺重690g。表、切面淤血严重。 肝：重187g，大小14cm×9cm×4cm，表、切面无异常。 脾：重49g，大小8cm×5.5cm×1.5cm，表、切面无异常。 胰：重10g，大小7cm×2cm×1cm，表、切面无异常。 肾：左侧重27g，大小6cm×4cm×2cm，右侧重27g，大小5.5cm×4cm×1.5cm，皮质均厚0.2cm，包膜光滑易分离，双侧肾皮髓质界限清楚，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。 肾上腺：大小正常，表、切面未见出血。 胃：胃内空虚，胃粘膜未见溃疡、出血。 (三)组织病理学检验 脑：蛛网膜下腔未见出血，部分血管塌陷，神经细胞水肿，细胞核染色加深，间质轻度水肿，未见出血及炎性细胞浸润。 心：心肌纤维排列基本正常，部分心肌纤维波浪样变，心肌细胞颗粒样变性，间质血管空虚，未见炎性细胞浸润，心内膜（-）。右心房体外循环连接处见出血，周围见大量淋巴细胞浸润。 肺：双肺淤血，大量肺泡塌陷未扩张，部分腔内见大量嗜伊红水肿液，间质淤血，肺外膜（-）。 肝：肝小叶结构正常，肝细胞水肿，肝血窦充满水肿液，汇管区散在炎细胞浸润。 脾脏：脾小体结构正常，血窦空虚。 胰腺：轻度自溶，间质未见出血、坏死。 肾：肾小球结构清楚，入球小动脉空虚，间质水肿，未见出血。 肾上腺：皮髓质结构清楚，球状带轻度脂质脱失。 胃、肠：各层结构未见异常。 （四）法医病理学诊断 1.右心室肺动脉连接术、动脉导管未闭结扎术、改良B-T分流管结扎术、心包粘连松解术、心包腔置管引流术术后； 2.右心房体外循环连接口处慢性渗血： 1）右心房外较多凝血块附着； 2）心脏防黏连膜上下较多血凝块。 3.多器官缺血性改变（肺、肝、脾、肾）。 辅助检查 死后血液总IgE：5.41IU/mL（正常参考值≤60.00 IU/mL）。
【分析说明】
经对XXX进行法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验、辅助检查，结合病历资料及案情经过，分析如下： 1.尸检死者体表及体内各器官组织未检见机械性损伤，其因机械性损伤及掐、捂、勒等引起机械性窒息致死缺乏依据。 2.尸检死者各器官组织均未检见嗜酸性粒细胞浸润等典型的过敏反应的病理学改变，死后血液总IGE检测属正常范围，故不支持死者因药物过敏致死。 3.根据病历资料记载：被鉴定人在体外循环下行右心室肺动脉连接术治疗，尸检见人工血管的右心室连接口及肺动脉连接口缝线在位、无松动，周围无血凝块附着，剪开人工血管未见血栓。体外循环的主动脉及右心房连接口缝线在位、无松动，但右心房连接处周围见凝胶海绵及较多血凝块附着，显微镜下见右心房连接口处出血及大量淋巴细胞浸润；结合手术后病历资料记载：术后胸引较多（其中一次回输自体血液量可达300mL），证明其术后渗血量较多；同时检见心肌细胞广泛变性。 4.尸检检见心脏防黏连膜上下较多血凝块，心、脑、肾、肝等多器官呈缺血、缺氧性改变。 综上所述，经法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验、辅助检查结合病历资料及案情经过等综合分析，XXX符合先天性心脏病行右心室肺动脉连接术、动脉导管未闭结扎术、改良B-T分流管结扎术、心包粘连松解术、心包腔置管引流术后在手术创伤基础上合并术区渗血加重其心功能衰竭导致死亡。
【鉴定意见】
XXX符合先天性心脏病行右心室肺动脉连接术、动脉导管未闭结扎术、改良B-T分流管结扎术、心包粘连松解术、心包腔置管引流术后在手术创伤基础上合并术区渗血加重其心功能衰竭导致死亡。
