案例内容
【案例背景】
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或者连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。严重椎间盘突出症影响戒毒人员的生活和康复，该病治疗大体分为手术治疗和保守治疗两大类，手术治疗有较严格的适应证和一些严重并发症，故保守治疗成为治疗腰间盘突出症的主要方法。本案为江苏强制隔离戒毒所运用综合保守疗法治疗一例戒毒人员腰椎间盘突出症的案例。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员陈某，男，42岁，因腰痛伴左下肢麻木疼痛１天就诊。诉1天前，在弯腰抬货物时不慎扭伤腰部，后出现腰痛伴左下肢麻木疼痛症状，疼痛剧烈，不能俯仰、站立。外用麝香壮骨膏治疗并卧床休息１晚，疼痛麻木症状缓解不明显。腰椎DR片示在正位片上可见腰椎侧弯，侧位片上见生理前凸减少，椎间隙变窄，L4-５椎体纤维环钙化、伴增生。拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。查体：扶入病房，腰椎生理前凸消失，腰部功能活动明显受限（前屈30°，后伸20°，侧屈：左20°、右30°），左侧直腿抬高及附加试验阳性，屈颈试验阳性，双下肢无肌肉萎缩，皮肤感觉正常，肌力正常，左侧跟腱反射减弱。 （二）病情分析 腰椎间盘退变是腰椎间盘突出症的基本发病机制，属骨科的常见病、多发病，是引起腰腿痛的最常见原因。腰椎间盘突出症常见于20-50岁，患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。退变的椎问盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变致其抵抗张力的能力降低，二者共同作用是椎间盘降低或丧失吸收、分散应力的力学功能。另外在生化组成退变的基础上，生物力学功能减低或丧失导致纤维环发生诸如裂隙、断裂甚至破坏等一系列变化，最终导致髓核突出、压迫刺激脊髓、神经根产生腰腿痛症状和体征。 从本案情况看，陈某病理原因主要有： 1. 破裂的椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症； 2. 突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神经根使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增加； 3. 受压的神经根缺血。引起腰痛的原因是：纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛。 （三）治疗情况 1. 基础治疗。卧床休息，急性期一周内大小便均不下床或坐起，2-3周内病人去厕所时佩带腰围，卧床3周后腰围保护下床活动。3个月内不作弯腰负重动作。 2. 具体治疗。骨盆部纵向持续小重量牵引＋TDP治疗仪理疗+药物治疗。 （1）骨盆部持续小重量牵引：牵引每次1个小时后休息10分钟，每天3次。牵引重量根据患者病情、体重和肌肉发达情况来定，一般采取双下肢各6公斤。 （2）TDP治疗仪理疗：采用风痛灵喷剂喷涂在患椎间盘附近皮肤后采用TDP 治疗仪进行理疗30分钟。距离为不灼伤皮肤的最近距离，约为15-20cm，每日2 次。 （3）药物治疗：A. 0.9%氯化钠注射液200ml注射液七叶皂苷钠20mg每日1次静脉点滴，共5天；B. 5%葡萄糖注射液150ml注射液冻干血塞通0.4每日1次静脉点滴，共5天；C. 口服甲钴胺，0.5mg，一日3次，服用２周。 （四）治疗效果 患者治疗1周后，疼痛缓解，夜间可入睡3-4小时。治疗2周后，患者疼痛明显改善，卧床时疼痛消失，夜间睡眠正常。患者住院３周后出院。患者出院时：卧床时疼痛基本消失，站立时稍有腰腿痛，腰部功能活动受限程度改善（前屈60°，后伸20°，侧屈：左30°、右30°），直腿抬高及附加试验阴性，屈颈试验阴性，双下肢无肌肉萎缩，皮肤感觉正常，肌力正常，左侧跟腱反射正常。 （五）出院指导 功能锻炼可在疼痛消失后开始，循序渐进，有助于增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要为“飞燕式”。患者俯卧，依次以下动作： 1. 两腿交替向后做过伸动作； 2. 两腿同时做过伸动作； 3. 两腿不动，上身躯体向后背伸； 4. 上身与两腿同时背伸； 5. 还原，每个动作重复10-20次。
【案例思考】
采取综合保守疗法中，卧床休息是一项基础治疗，能有效地提高疗效。在治疗期要求病人去厕所时佩带腰围，其他时间不允许行走或坐立，并在治疗3个星期后开始锻炼腰背肌，以增加脊柱外稳定力性，减少卧床的并发症。 骨盆纵向牵引能够起到制动作用，达到局部组织活动减少和休息，缓解腰部肌肉痉挛，调整腰椎后关节微细变化，减轻对后关节之压力，恢复腰椎正常生理屈度，调节椎间隙及椎间孔，使神经根所受的刺激或压迫得以缓和，坐骨神经症状有所减轻，减低腰间盘内压力，有利于改善局部循环，使已外突之纤维环组织及后韧带等组织消炎、消肿，可以解除腰椎后关节负载，使后关节恢复正常对合关系。 TDP 治疗仪理疗可以改善局部血液循环，镇痛、消炎、解痉，能够缓解症状。因为TDP治疗仪理疗后，组织温度升高，血管扩张，血流加快、血管及组织通透性增加，从而促进炎症渗出物的吸收和加快组织修复过程，减轻症状，再辅以镇痛和促进血液循环的风痛灵喷剂，则可以增加协同效果。 静脉滴注七叶皂甙钠的作用是抗炎、抗渗，提高静脉张力，加快血流，促进淋巴回流改善局部循环和微循环，并保护血管壁；血塞通的成份是中药三七，有活血化瘀、舒筋活络、消肿止痛的作用，能直接作用于血管平滑肌，使其松弛，改善血液循环；甲钴胺（维生素Ｂ12）主要用于周围神经病变，腰椎间盘突出主要是因为脊髓内的髓核脱出压迫周围神经而产生相关的临床症状，因此可营养神经，改善相关症状。
