案例内容
【案例背景】
急腹症是急诊常见的病症之一，而询问病史、体格检查、实验室检查是急腹症鉴别诊断的重要方法，近年广东省第一强制隔离戒毒所为提高场所医疗安全，通过加大医务人员的业务培训力度、购买必要的检查设备、开通广州市第八人民医院的绿色救护通道等措施，大大提高了诊断率，极大地维护了场所的安全稳定，并得到了所领导的充分肯定。现就我所一名戒毒人员急腹症(急性阑尾炎)的鉴别诊断经历进行个案分析并总结经验。
【案例基本情况】
李某，男，1976年生，因复吸毒被公安机关抓获，依法行政拘留、强制隔离戒毒。2018年10月某节假日凌晨，值班民警在夜间巡查时发现李某腹痛难忍、面容呈痛苦状，遂呼叫医院值班医生，并迅速将李某转移至所部医院抢救室治疗。 （一）病史询问 值班医生对其进问诊，主诉为腹痛8小时加重2小时，经问诊现病史为下午出现中腹部轻微腹痛，可以忍受，自认为休息后可以缓解，就寝前腹痛加重，转移到右下腹痛，位置较固定，疼痛剧烈，并伴有恶心、呕吐（非喷射性的胃内容物），大小便无明显异常。既往体健、无外伤手术病史，否认肺结核、病毒性肝炎等传染病史。 （二）体格检查 体温：37.2摄氏度，呼吸：21次/分，血压：130/80mmHg，心率：103次/分。发育正常，神志清楚，面部表情较为痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形、压痛、包块，头发分布正常，眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂、挛缩，眼球无突出、下陷、震颤、斜视，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、直径4mm、对光反射灵敏，双耳听力无明显异常，口唇粘膜无明显异常，声音无异常，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无明显异常，胸廓对称、无隆起，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动正常，双肺呼吸音清、无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常，心前区无隆起，心尖搏动正常，心率103次/分，律齐，未闻明显杂音，腹无隆起，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，无液波震，肠鸣音：5次/分，右下腹压痛、反跳痛明显，麦氏点压痛、反跳痛阳性，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌实验阴性，脊柱正常，四肢活动自如，无下肢静脉曲张，神经反射正常、病理征未引出。 （三）辅助检查 急诊心电图显示窦性心动过速。 （四）鉴别诊断 1.右下肺炎及胸膜炎。可有咳嗽、咳痰、胸痛等明显呼吸道症状，而胸部体征如呼吸音改变及湿罗音也常存在，腹部体征不会太明显，胸部X可以明确诊断。2.局限性回肠炎。位置局限于回肠位置，不会出现转移性腹痛，腹部体征也较广泛，有时可以触到肿大的肠管，病人可伴腹泻，大便检查有明显异常。3.溃疡病急性穿孔。多为有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈，体查时可见板状腹，腹膜刺激症以剑突下最明显。腹部透视有气体或者移动性浊音阳性。4.右侧输尿管结石。发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴、大腿内侧放散，右下腹压痛和腹肌紧张均不明显，腹平片、尿常规有异常。 （五）处理情况 根据病史和体格检查，值班医生初步判断为：急腹症（急性阑尾炎可能性大）。因我院医疗条件有限，立即转入附近的合作医院广州市第八人民医院急诊科，经过外科检查和实验室检查最后确诊为：急性阑尾炎伴局限性腹膜炎，经过内科保守治疗，病情得到有效控制，最后痊愈出院。
【案例思考】
（一）练好询问病史和体格检查的基本功。戒毒场所医疗技术薄弱，特别是在缺少辅助检查的情况下，医生基本技能的培养显得尤为重要。上述病例中转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛反跳痛、结肠充气实验阳性、腰大肌实验阳性就为此次鉴别诊断提供了证据。 （二）充分发挥辅助检查的作用。工欲善其事必先利其器，必要的检查设备必不可少，我所已经配备了全自动血球仪、全自动尿机、显微镜、全自动生化仪、X数字摄像设备等检查设施，但因医技人员不足，未开通夜间急诊实验室检查，值班医生只是做了一个急诊心电图，排除了心梗引起的急腹症症状，未能充分发挥实验室检查在此次鉴别诊断中的作用，成为此次鉴别诊断的不足之处。因此，建议有条件的场所医疗机构开通必要的实验室检查项目特别是急诊的相关检查，也可利用互联网医疗+远程DR会诊、远程B超会诊等方式开展。 （三）就近开通绿色通道是有力保障。在与其开展所院合作的同时，积极协商，开辟急诊绿色通道。此次病例中，仅用十分钟就能把戒毒人员送合作医院救治，为后期的诊断治疗提供了有力保障。 （一）练好询问病史和体格检查的基本功。戒毒场所医疗技术薄弱，特别是在缺少辅助检查的情况下，医生基本技能的培养显得尤为重要。上述病例中转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛反跳痛、结肠充气实验阳性、腰大肌实验阳性就为此次鉴别诊断提供了证据。 （二）充分发挥辅助检查的作用。工欲善其事必先利其器，必要的检查设备必不可少，我所已经配备了全自动血球仪、全自动尿机、显微镜、全自动生化仪、X数字摄像设备等检查设施，但因医技人员不足，未开通夜间急诊实验室检查，值班医生只是做了一个急诊心电图，排除了心梗引起的急腹症症状，未能充分发挥实验室检查在此次鉴别诊断中的作用，成为此次鉴别诊断的不足之处。因此，建议有条件的场所医疗机构开通必要的实验室检查项目特别是急诊的相关检查，也可利用互联网医疗+远程DR会诊、远程B超会诊等方式开展。 （三）就近开通绿色通道是有力保障。在与其开展所院合作的同时，积极协商，开辟急诊绿色通道。此次病例中，仅用十分钟就能把戒毒人员送合作医院救治，为后期的诊断治疗提供了有力保障。
