案例内容
【案例背景】
（一）一般资料：强制隔离戒毒人员杨某，男，39岁，小学文化,2017年12因吸食冰毒被强制隔离戒毒，先后4次被送进监管场所。入所后情绪低落，很少与人交流，民警反映，该员在寝室经常半夜惊醒后大喊大叫，严重影响他人休息。无探访。 （二）主诉与个人陈述：早年父亲去世，母亲改嫁远方，与哥哥相依为命。哥哥大我5岁，有精神疾病，常年不出门，一直靠我捡破烂照顾。从小到大没有朋友，曾先后四次服刑服戒，人生最宝贵的青春几乎都在监管场所度过。2017年，我喝多了酒，骑着电动车出了车祸，右脚被汽车压得粉碎性骨折，入所后，感觉伤处好像比以前更痛，心里也更加抑郁，感觉人生没有希望，做什么都提不起兴趣，甚至偶尔有轻生的想法，觉得那是一种解脱。我现在主要情绪低落，注意力不集中，还伴有睡眠障碍，几乎天天做噩梦，没什么感兴趣的。 （三）吸毒心理原因分析：从小严重缺少父母关爱，很小年纪面临较大生存压力。 （四）心理诊断与分析：给该员做了抑郁症筛查量表phq-9测试，（正常值一般在4分以下），该员得分16分，（15-19提示有中重度抑郁），焦虑筛查量表gad-7,得分10分（其中10-14分提示有中度焦虑）。结合该员主诉的症状和持续时间，初步判定该员为中度抑郁障碍。
【案例基本情况】
（一）康复目标确定 通过前期摄入性谈话，咨询师与杨某共同制定咨询目标。通过团辅和个体咨询相结合的方式，帮助杨某缓解抑郁焦虑情绪，改善睡眠质量，帮助其改变错误认知，逐渐建立生活信心。 （二）实施情况 1. 第一次（诊断阶段）目的、方法、过程 时间：2017年5月18日 目的：了解情况，建立信任。 方法：共情技术，积极关注。 过程：第一次找杨某了解情况，积极倾听他的情绪反应，运用共情的技术帮助他释放所有心结。交谈后，该员情绪有所放松。给该员做了phq-9(抑郁筛查量表)和gad-7(焦虑筛查量表)测试结果显示有中度抑郁和焦虑。了解他的基本情况和相关心理问题后，咨询师告知他心理咨询的相关步骤、目标以及咨询希望达到的效果。同时鉴于杨某属于家庭生活困难的戒毒人员，咨询师与大队民警沟通，建议解决杨某生活上的一些实际困难，初步建立信任，并叮嘱该员认真接受戒治，服从大队民警管教，改天再来看他。该员求助欲望强烈，表示感谢咨询师关心。 1. 第二次（领悟阶段）目的、方法、过程 时间：2018年5月25日 目的：通过团体辅导游戏，让其放松心情，缓解焦虑，通过游戏，让其领悟对待亲情的敌意会对他的心理产生多大的影响。 方法：有针对性的团体辅导。 过程：一周后，再次找杨某进行谈话。询问其是否有意愿加入一个团体辅导的游戏。该员在问清不是大体力强度后，表示愿意参加游戏。咨询师随即组织六大队共20名戒毒人员参加此次团辅。 团辅第一阶段：热身。通过“老实说”“雨点变奏曲” “大风吹”等热身游戏开展“破冰”。此次团辅主要目的是帮助杨某放松心情，让其感受到他人的关心，并愿意与团队其他成员合。 团辅第二阶段：主题团辅“你是我的眼”，在此次团辅活动中，每组10名学员，每组选一名学员作为该组的主角，杨某所在组由我指定其为该组组长。在本次游戏中，杨某积极参与，在与其他同组学员互动中，由开始的胆怯退缩，慢慢能融入游戏当中，特别是选取该员当组长后，该员精神面貌和游戏专注度都有较大改观。 在“你是我的眼”游戏后，又开展了“十二生肖”的游戏，为了增加难度和趣味性，更为了让杨某体会到和团队游戏的趣味性，特意设置了“拦路虎”这个环节，杨某所在队由他任“拦路虎”，在其他组学员过来指出卡片过程中，杨某必须用锤头剪子布的方式与对方组员比赛，如果杨某赢了，其他队的组员必须退回去不能翻卡片，在比赛进行到焦灼状态时，由于杨某连续击败几个来翻卡的学员，最后杨某所在组获得胜利，在这次团辅过程中，我也看到了杨某入所以来久违的笑容。 鉴于杨某的成长史，从小失去家人的关爱，特别是其母亲改嫁后没有来看过他，担心其对家人有怨恨心理，平时以谈话的形式和他谈过这个问题，他有点刻意回避，所以设计了一个“清扫亲情垃圾”的游戏环节。首先给每位组员派发一张A4白纸与一只签字笔，每个人在白纸上写出自己和家人之间存在的不愉快，这些不愉快是组员认为困扰自己和家人关系的。待小组成员完成后，组员围坐一圈，在小组内进行分享和反馈，当组员分享时，咨询师积极引导其他组员进行支持和鼓励，防止进行批评、责备和人生攻击。待全体组员分享完成后，每个人将自己写在白纸上的“不愉快”撕碎，并直接倒在垃圾桶里，在小组活动中，播放适合该场景和气氛的轻音乐。特别留意了杨某的分享感触，他提到他最怨恨的是母亲改嫁后，从来没有看过他和他哥，说到动情处，该员落泪，默默抽泣，咨询师什么也没说，给他递了张抽纸，并拍了拍他肩膀。 在一系列的团辅游戏结束后，咨询师要求每位参与用一句话分享一下各自的感受，杨某说了一句“我今天玩得很开心，感觉到有人关心我”。当听到他由衷的说出这句话时，咨询师知道今天的团辅就达到了目的，对他说：“好好安心戒治，如果你喜欢参加这样的活动，下次团辅我又喊你参加。” 3. 第三次（修通阶段）目的、方法、过程 （重点是与不合理信念辩驳） 时间：2018年6月1日 目的：改变不合理认知，尽快适应改造环境，立即停止绝食行为。 方法：认知行为疗法、ABC理论 过程：问到该员最近的表现，他说已经三餐没有吃饭了，询问原因，他回答队上民警好像特别针对他，不让其转入麓山所（病残人员收治所）。进一步了解情况，得知该员情绪波动的原因是因为队上昨天有两个病号转入了麓山所，该员不符合麓山所收治条件，所以特别失落。从昨天开始情绪明显有波动，并且拒绝进食。首先，我对其阐明了转入麓山所的收治条件，并告知其病情不符合相关转所政策。其次，咨询师表示正在积极联系医务室工作人员，将对其进行专家会诊，身体有病该治疗的治疗。此后咨询师用通俗的语言向杨某讲解合理情绪疗法ABC理论原理。告诫该员之所以出现焦虑、消极情绪是因为有A（有戒毒人员转麓山所这个触发事件。）而直接原因是当事人对A的认知和评价产生的信念B（认为自己未能转麓山所是遇到了不公正对待），所以有C(情绪消极低落，导致绝食、抗拒戒治等行为)，让该员意识到改变不合理的信念B将有助于改变不良情绪、行为结果C。通过耐心沟通，积极关注，反复解释，适当共情后，该员消极情绪有所好转，焦虑情绪有所缓解，并接受咨询师意见立即停止绝食行为。 4. 第四次（规划阶段）目的、方法、 过程 时间：2018年6月8日 目的：让其明白治疗的远景目标和近期目标，自己目前该如何做。 方法：积极关注，认知行为疗法 过程：该员最近一段时间表现不错，焦虑抑郁情绪都有所缓解，晚上睡觉失眠的现象也比以前少了很多。平时能遵规守纪，服从管教。没有再出现绝食，自伤，自残等极端行为。首先，咨询师对该员的进步表示肯定，此外提出了远景目标，希望该员通过自己的努力和咨询师的开导，能快乐，开朗，积极面对生活的挫折，近期目标是进一步巩固疗效，要意识到很多行为和情绪是自己的不合理认知造成的，告诉该员，晚上睡觉前，一定不能东想西想，如果实在有事情需要解决，要定在白天某个时段集中时间思考如何做，只有这样才能避免失眠，平时可以多参加一些体育运动和与人交流，缓解焦虑。 5. 第五次（巩固阶段）目的、方法、 过程 时间：2018年6月15日 目的：巩固疗效。 方法：正念冥想，放松训练 过程：通过交谈，了解该员最近的表现不错。对其进步，予以肯定。以前给该员做过音乐放松疗法，效果不是很理想。这次访谈，咨询师首先给该员介绍了正念冥想的一些疗法。 通过正念，在面对纷杂繁复的生活和令人头疼的事务时,通过沉静,从身体内部去觉知到你在哪，你在想什么，你感受到什么。通过反复的练习,重塑专注力,在全神贯注中发现自己真正的渴求。 告诉其正念如何练习,在对事物的感知时,不要首先去抗拒,而是心平气和的接受,任由其发生,好似变成了自己生命的旁观者。 在正念修习结束后，该员表示有较强的愉悦感。告诫该员虽然你经历比较坎坷，内心比较焦虑。但一定要用心体会当下生活的美好。用不慌不忙的态度和心情从容的生活,淡然的接受自己的内心,拜访自己的心灵,回溯生命的初衷，享受当下。 同时给该员布置了正念冥想的任务，每天必须做一次，并注意写好记录。 （三）效果评估 包括求助者自我评估、求助者社会适应情况、求助者家人的评估及心理咨询师的评估和心理测验。 1. 杨某自我评估 “通过咨询师给我做了几次访谈后，我感觉明显没有以前那么焦虑，人际关系有了较大改善，愿意与人交流，晚上失眠现象几乎没有了，特别是通过老师给我讲的认知疗法，我深刻体会到很多问题是自己的认识和固有观念的问题，我现在不仅是身体还是心理状态都比以前好了很多，非常感谢老师的帮助。” 2. 社会适应情况 据杨某所在大队民警和学员反映，杨某最近几周比以前开朗很多，愿意与人交流，与同教之间关系处理良好，同时也能遵规守纪，服从管教，再也没有出现类似自伤自残绝食等行为。 3. 家人评估 由于杨某只有一个自闭症的哥哥，所以无法做家庭评估。 4. 咨询师评估 杨某经过近3个月的心理咨询，phq-9（抑郁筛查量表）由原来的16分降至10分。gad-7（焦虑筛查量表）由原来的10分降至6分。抑郁、焦虑程度症状明显减轻。自控能力、心理健康水平等均有较大提高。通过回访和跟踪，发现杨某的咨询已基本达到预期目标。改变了杨某的部分不合理信念，缓解其很大一部分情绪困扰。
【案例思考】
通过对杨某的咨询，咨询师深刻体会到： （一）要循序渐进。咨询师在进行心理咨询时，首先应该是建立信任，缓解其紧张焦虑情绪。我在对杨某开展第一次咨询时，首先是通过团辅的游戏形式，让其放松心情，建立信任，同时在游戏的过程中给该员积极关注，对其闪光点及时鼓励。初步建立信任，并不急于直奔主题，马上对其咨询。 （二）要方法创新。团辅对个体咨询的应用上比较少。我在设计对杨某咨询方案时，想到了用团辅加个体咨询相结合的方式，取得较好的效果。针对个人的团辅设计，我从没尝试过。通过杨某的个人经历和临床表现。我专门针对其典型特征设计了“你是我的眼”“拦路虎生肖游戏”等团辅活动，进一步提升杨某的自信心。 （三）要待人以诚。共情技术、认知行为训练，正念冥想，团辅等技术的运用，都离不开咨询对象的信任，信任是需要真诚为基础，咨询师应该包容，接纳，不做评价。
