案例内容
【案例背景】
戒毒人员李某某，女，26岁，未婚，自由职业者，小学学历，吸食冰毒8年，冰壶吸食为主，最初两年偶吸，两年后每周吸约三次以上，最长停止吸毒时间未超过一个月，有自愿戒毒经历。2015年10月因吸食冰毒被当地公安机关送至某省女所执行强制隔离戒毒。 入所体检情况：24小时内有吸食冰毒经历，稍兴奋，情感人格完整。自述无结核、肝炎病史，有多个性伴侣。一般情况尚可，身高161cm，体重45kg，体温36.5度，心律80次/分，血压135/85mHg。躯干及四肢可见多个淡红色和暗红色的皮疹，大小不一，呈对称性分布，孤立而散在，压之不完全褪色，无自觉症状。未见结节性疹和树胶样肿。传染病检查：HIV 、HCV 阴性，梅毒抗体阳性，乙肝病毒两对半阴性，肝功能未见异常。胸腹X光片未见明显异常，妇科B超提示右侧卵巢囊肿，肝胆胰脾及双肾B超未见异常。进一步作梅毒滴度检查即快速血浆反应素试验（RPR）1：32。 根据李某某的具体症状、体征，辅助检查结果，可初步诊断为梅毒。考虑已经出现梅毒疹未见结节性疹和树胶样肿的情况，最后确诊为二期梅毒。由于李某某的RPR为1：32，相对较高，判断李某某的梅毒处于传染性较强的时期。
【方案制定】
根据李某某的具体症状、体征及检查结果，参照某省级医院性病治疗中心做法，确定如下治疗方案：口服四环素500mg/次，1次/6小时，连续服用30天。为预防吉海反应，治疗的同时口服强的松10mg/次，3次/天，连续用药三天。 若停药三个月后第二次检测RPR滴度转阴，评价为治愈；若滴度未转阴，则三个月后再检测一次RPR。 若三个月后第三次检测RPR滴度转阴，评价为治愈；若滴度未转阴，则六个月后再检测一次RPR。 若六个月后第四次检测RPR滴度转阴，评价为治愈；若滴度未转阴但滴度下降达三个梯度以上，则评价为基本治愈，以后不在检测滴度。 若六个月后第四次检测RPR滴度未转阴或滴度下降未达三个梯度以上，采取注射长效青霉素1次/周，240万单位/次，连续注射三周。 若注射长效青霉素患者，三个月后再次检测RPR下降仍不理想，则采取静点头孢曲松钠2g，1次/日，连续用药半月。
【实施情况】
2015年10月13日，治疗第一天，李某某从早晨8点开始服用四环素500mg，每六小时服用一次。为防范在用药后发生寒战、发热、头痛、呼吸加快、心动过速、全身不适等一系列吉海反应，给予口服强的松10mg/次，3次/日，连续用药三天。 2015年10月15日，抗梅毒治疗第三天，李某某未出现吉海反应，服药后胃部稍有不适，继续用药，嘱其按时吃药，保障治疗效果。 2015年10月17日，抗梅毒治疗第五天，李某某自述用药后无不适情况，饮食良好。 2015年10月26日，抗梅毒治疗第14天，李某某梅毒疹颜色开始变淡，四肢末端梅毒疹减少。 2015年11月12日，抗梅毒治疗30天，李某某梅毒疹颜色基本退去，仅躯干部有少量极浅印痕，停药观察。 2016年2月12日，抗梅毒治疗停药三个月，检测快速血浆反应素试验（RPR）1：4，初步评价李某某抗梅毒治疗成功。 2016年8月12日，抗梅毒治疗停药后9个月，距上次检测6个月，检测快速血浆反应素试验（RPR）1：1。 2017年2月12日，抗梅毒治疗停药后15个月，距上次检测6个月，检测快速血浆反应素试验（RPR）1：1。 至此，综合评价李某某梅毒的治疗效果，快速血浆反应素试验（RPR）治疗后下降五个梯度，而且基本稳定在一个较低的滴度水平，李某某梅毒基本治愈。 2017年9月，李某某解除强制隔离戒毒，建议其出所后两个月最后一次复查滴度，完成其治疗后两年观测滴度变化。最后确定李某某完全治愈。 某省女所在实际梅毒治疗过程中，发现极少数患者停止口服药物后检测RPR滴度下降不理想，可依据方案采取注射长效青霉素或静点头孢曲松钠，经治疗后一般可治愈。
【案例思考】
某省女子所通过对363名梅毒类戒毒人员治疗效果情况分析：其中滴度下降至1:4以下者占71.43%；滴度下降在1:4至1:8者占10.70%；滴度没有变化者占13.1%；滴度上升者占4.8%，少量滴度上升者进一步用药后，滴度都有不同程度下降。新入所吸毒人员的梅毒滴度也普遍下降，2014年新收梅毒类戒毒人员梅毒滴度1:4以上者占总收治梅毒人员的48.19%，2015年为37.97%，2016年为34.33%，2017年9月为27.27%。 结合近年来的治疗实践，有以下几方面值得总结、探索、反思。 一是选择更合适的抗梅毒治疗药物。社会医院治疗梅毒时首选苄星青霉素，因其价格低、效果好被广泛应用，但易引起严重过敏反应，不适合戒毒场所应用。四环素虽临床很少使用，但正是因此避免了抗生素滥用导致的耐药等问题，实践证明，四环素是性价比更高且不易引起过敏反应的抗梅毒药物，更适合戒毒场所使用。 二是选择更长时间的用药。梅毒的治疗原则是早发现、早治疗、足用药。四环素常规治疗只需半个月时间，但在治疗实践中发现，由于戒毒人员长期大量应用毒品，机体普遍产生耐药性，在治疗过程中，采用常规半个月的治疗时间，已无法取得有效的治疗效果，需要一个月甚至更长的治疗时间才会达到有效的滴度下降。 三是积极探索顽固性梅毒的治疗办法。通过近几年的治疗发现，首次用药后有71.43%的梅毒人员治疗效果比较满意，但仍有约30%的人员存在耐药等问题，针对这些顽固性梅毒人群，常规的治疗办法是加大用药量并采用大量提高免疫力的药物联合用药。实际工作中，由于免疫调节类药物价格昂贵，场所承受能力较重，因此针对顽固性梅毒的治疗积极探索一种新的治疗办法显得尤为重要。据有关文献报道，应用中医经皮穴位电刺激可有效提高机体免疫力，今后可探索应用这一办法来治疗顽固性梅毒。
