案例内容
【案例背景】
本案例矫治的是一名一进宫、吸毒类、艾滋病、强戒人员。自卑、偏执、人际关系敏感、焦虑抑郁症状明显，有癫痫病史。入所后，该人多次出现癫痫症状、情绪低落，烦躁不安，头脑中有自杀的想法。精神病临床医生诊断为焦虑抑郁状态，曾出现撞墙和撞暖气行为，人身危险性高，被确立为大队和所里的重点、难点矫治对象。所成立教育矫治小组，对该人的人身危险行为，进行重点矫治和防控。针对焦虑抑郁状态，心理咨询师采用认知行为治疗、系统脱敏等心理治疗方法，并配合精神病临床医生进行药物治疗，缓解该人的焦虑抑郁情绪。
【案例基本情况】
一、现实表现 强戒人员余某入所初期多次出现癫痫症状，每次发作大多因为情绪变化和睡眠问题。该人人际关系敏感，常因其他所管人员的言语造成情绪波动，出现不愿与人交流，少言寡语，失眠等行为。入所后，经精神科医生进行多次诊断，先后被诊断为焦虑状态、抑郁状态和焦虑抑郁状态，并根据临床诊断结果进行了三次调药。 该人曾因失眠头疼，用被子垫着头部偷偷撞墙，后经值班民警批评教育制止该行为。隔天又趁大厅没人，双手扶墙用头撞击暖气，所内危险性高。 二、支持系统 （一）社会关系支持系统 家庭情况：该人离异，父亲去世，母亲70多岁，孩子正在读高三。家人不知道该人吸毒和感染艾滋病。 工作情况：该人中专毕业后在老家当初中教师，后因与学生发生冲突导致该学生耳膜穿孔被开除。结束教师生涯后开始漂泊生活，先在广东工厂打工后又辗转来到北京，被强戒之前在北京开理发店，接交上毒友，染上毒瘾。 （二）同伴关系支持系统 该人入所后与其他强戒人员关系较一般，因其自身人际关系敏感，常因其他所管人员的言语造成情绪波动，并表现出不愿与人交流，少言寡语，失眠等行为，在同道没有关系较好的人员。 三、心理诊断评估 （一）90项症状清单（SCL-90）测试 入所初期，对该人进行了SCL-90测试，结果显示，十项因子均呈现为阳性症状（标准分值均大于等于2），其中躯体化3.67，强迫症状3.9，人际关系敏感3，抑郁3.46，焦虑4.3，敌对2.67，恐怖3，偏执2.67，精神病性3.9，其他3.43。提示该人焦虑症状严重，躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、恐怖、精神病性和其他症状较重，敌对症状较轻。 （二）卡特尔16项人格（16PF）测试 结果显示，稳定性低分（2分），情绪激动；敢为性低分（2分），畏怯退缩；忧虑性高分（10分），忧虑抑郁、烦恼多端；紧张性高分（10分）紧张困扰。与该人表现出来的人格特征相符合。 （三）内隐-外显测试 结果显示，高危攻击，潜在自杀。与该人目前行为、心理情绪变化比较符合。 （四）贝克焦虑、抑郁测试 贝克焦虑问卷得分65分，重度焦虑；贝克抑郁问卷得分42分，严重抑郁。 四、提出问题 针对上述情况，对该人提出具体问题如下： 1．行为方面，出现两次自伤行为，人身危险性高； 2．人际关系方面，人际关系敏感，对小事反应过大，常因其他所管人员的话语，想不开，表现出焦虑、烦躁，失眠； 3．认知方面，存在“上天对我不公”，“从小父母都嫌弃我、讨厌我”，“我不被人喜欢”等不合理信念； 4.情绪方面，焦虑抑郁状态严重。 五、矫治目标 根据该人现实表现，结合该人的剩余强戒期等现实情况，制定出了以下主要的矫治目标： 1．降低在所人身危险性。由于该人入所后存在自杀想法，并出现撞头行为。被精神科医生诊断为焦虑抑郁状态，一直服药，人身危险性非常高。因此，防止出现自杀、自伤自残行为，确保所管安全是首要的教育矫治目标。 2.改善焦虑、抑郁情绪。该人入所后焦虑、抑郁情绪严重。常因情绪波动出现，少言寡语，失眠。积极邀请精神科医生开展临床治疗，并对该人采用认知行为治疗、系统脱敏等心理治疗，帮助该人缓解焦虑、抑郁情绪。 3.改变不合理认知。帮助该人正确看待自己，提高自信心及自我价值感，构建合理的认知模式，进而提高心理健康水平，促进人格完善。 六、矫治过程 （一）建立良好咨询关系，全面深入了解“病因” 良好咨询关系是取得效果的前提条件和基础；良好的咨询关系能够减少来访者的防御心理，使来访者在咨询过程中提供真实、全面的信息；良好的咨询关系能够促进受咨询者的建议，并积极配合咨询者；好的咨询关系能够让受咨询者对咨询充满希望。所以，咨询师在本阶段，主要通过积极关注、倾听、共情等技术手段与进行访谈，发现其长处，并进行赞美和鼓励，建立起良好的咨访关系。通过两次的访谈，全面深入了解到该人的“病因”。 第一次访谈了解到，该人把自己描述为一个爱钻牛角尖，心胸不够宽阔，不爱说话，自卑的人。优点是爱学习，爱读诗歌，自己也写诗，之前还参加过董卿主持的朗读者。从小成绩优异，初中毕业后考了师范，师范毕业后分到家乡的初中当老师。原本的生活可以说是一帆风顺，但是经历了一件人生大事，使其命运发生了改变，生活节奏全部被打乱。“我清楚的记得那是一个礼拜一的上午，第一节几何课，甚至讲的是什么我都历历在目。班上一名姓王的同学，一直在捣乱，怎么警告都没有用，我当时气坏了，没有控制住自己的情绪，拿着手里正在画相似三角形的三角板，就朝那位同学抡了一下，没想到鲜血顺着他的耳朵流出来了，我当时吓傻了。没想到会是这样，送到 医院检查的结果是耳膜穿孔。后来我面临的是处罚和赔偿。那学期后我被降职到小学教四年级的数学，面对外界的舆论和自己的心理压力。每天上课恍恍惚惚，完全不在状态，甚至在课堂上，讲解的时候出现卡壳，失声，自己的生活一塌糊涂。就这样混了两年的小学时光，内心压力实在承受不住就辞职了，开始了漂泊生涯。” 该人将走上吸毒之路，感染上艾滋病都归因于这次事件，抱怨命运对自己的不公。有了第一次访谈的，第二次访谈，该人就逐步打开了心扉，详细诉说了自己“不快乐甚至可以说是艰难”的成长经历。“我很恨我妈，她偏向我大哥，她一点儿也不喜欢我，什么活都让我干，原因就是因为我长得丑。一个具体的例子就是，大概我6，7岁的时候，我们那来了个唱戏的，在台上唱，我妈去了，我也去了，没有在一起，她在那一面，我在这面，我就使大劲叫她，向她招手。结果她看见我了，连答应都不答应我。后面回来，我问她怎么不答应，她说的话我至今都没法忘记‘就你这个样子，我都嫌丢人。’听她这么说，我特别难过。还有一件事，一年快过年的时候，姐姐，哥哥，妹妹都买新衣服了，只没有给我买。我们那经常下雨，我就把我的白网鞋洗干净了想着过年穿。到时邻居有个结婚的喜事，我哥就想穿我网鞋去，我不答应，他就把我揍了一顿。妈妈回来了，我就告诉她了，希望她给我主持公道，她什么也不听，就给我打一顿。还说我为什么不给哥哥穿。她永远觉得是我错了。我当时就气都不行，都想用头撞墙，撞死得了。平时干活也是总让我干，我感觉特别不公平，有时候我会离家出走，去姑姑家，然后过几天姑姑再给我送回来。我曾经还喝过农药，后来被送去去医院洗了胃。”同时还了解到，近期该人目前焦虑、烦躁情绪非常严重（按照1-10的数字来表示，分数越大程度越严重，能达到10分），频次为10天中有3天会出现这种情况。近日因在通道听见有人骂他，非常生气，吃不下东西，失眠，烦躁胸闷。 该人有改善意愿，并与咨询师共同商定三个咨询目标。一是缓解焦虑、烦躁情绪；二是改变不合理认知，特别是脑子里总想悲观的事情，总感觉会有不好的事情发生。三是，易激惹，对很小的事情反应过大。 （二）心理帮助，引导接受医生药物治疗 第一，采用认知行为治疗的方式让该人意识到自己的不合理信念。咨询师通过给求助者讲解认知疗法中“自动化思维”的含义。然后结合该人近日的具体事件进行分析，让该人发现自己存在“大家不喜欢我”、“我长的很丑”、“他看不起我”等自动化思维。咨询结束后通过作业，让该人产生愤怒、焦虑烦躁情绪时，写出相应的事件、想法与行为，并写出其他可能以驳斥不合理信念，并试着写出合理的信念来，并采用自我对话技术鼓励自己。 第二，通过系统脱敏疗法，降低该人焦虑、烦躁情绪。首先，对该人采用系统脱敏训练。让该人学习放松技巧、建立焦虑等级并进行脱敏训练。其次，让求助者说出自己在想象情境中焦虑、烦躁时自己的自动化想法，找出不合理的认知，并用合理的想法替代它。最后，通过布置咨询作业，让该人每天在班里复习放松训练，每天3次。 第三，复习系统脱敏训练，就成长经历以及父母的教育方式展开谈话，改变自我认识的不合理信念，增强自信心。首先，对上次咨询作业进行检查：放松训练已较好掌握；求助者能够按时完成作业，将每日的事件与想法记录下来，并将每日的焦虑、烦躁体验记录下来，作业完成情况良好，对求助者的努力给予鼓励与肯定。其次，就父母，尤其是母亲对自己的评价展开讨论，启发该人对之前自我评价的认识。（1）意识到他人的一些话只是当时的言语，并不代表对整个人的评价。就当时的情境自己也有问题，自己脾气倔强，干活之前都要“闹一番”等。（2）他人的评价对自己来说并不是全部，关键是自己的主观能动性。（3）每个人的发展不是一成不变的，而是面对困难要改动面对。（4）寻找自己的优点，提升自信心。最后，对该人进行社交技能训练。共同探讨与人交往的训练，提出建议，并制定交往方案。 第四，在心理帮助的同时，引导该人配合临床医生的药物治疗。认知行为治疗的着眼点是在行为的基础之上，了解到认知对求助者自己的情感和行为的影响，教会求助者学会识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法，并运用认知策略来克服它们。而药物治疗主要是通过调整脑内某些化学物质的浓度，来减轻患者的焦虑和烦躁症状。两者相配合，相辅相成，能起到事半功倍的效果。 （三）结束与巩固 第一，反馈上次咨询作业，并评价作业完成情况。第二，对求助者的进步和成就进行总结，给予正性评价与建议。第三，基本结束咨询，加强自我放松的方法在学习、生活的应用，要注意避免和改正自己的不合理信念。 七、效果评估 （一）心理测试评估 从后测数据来看，SCL-90结果显示，躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他项目均有不同程度的减轻，没有明显的阳性因子。贝克抑郁问卷结果显示，无抑郁。贝克焦虑问卷结果显示，轻度焦虑。 （二）效果评估 一是求助者自我评估。焦虑、烦躁情绪明显减轻，睡眠质量变好，也能和其他所管人员和谐相处。 二是咨询师评估。余某焦虑、抑郁状态好转，对人和事物的认知趋于合理。同时与其他强戒人员交往互动增多，对自己有较高的自我评价，已达到咨询目的。 三是其他强戒人员评估。余某比以前外向，与大家的接触也更多了，有时还能主动帮助大家打水、搬凳子。 四是管班民警评估。余某最近表现挺好，积极向所报《爱之光》投稿，还在班内创作了多幅水彩画。平时与其他所管人员相处也很融洽，还主动到禁闭屋开导其他所管人员。
【案例思考】
一、选择合适的心理治疗方法是关键前提 就像医生开药方一样，如何针对病人及其病症选择合适的心理治疗方式，是心理咨询师进行临床决策时面对的重要问题。该问题涉及到治疗方法是否存在优劣、有何评价标准、为何有效以及如何获取等基本问题。 认知行为疗法是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知技术来改变求治者的不良认知。所谓“认知”，具体来说，“认知”是指个体对事件或对象的认识和看法等。情绪和行为受制于认知，认知是心理活动的决定因素。这种疗法建立在一种结构性的心理教育模式之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。治疗的着眼点是在行为的基础之上，了解到认知对求助者自己的情感和行为的影响，教会求助者学会识别、观察和监督自己的想法与假设，尤其是那些消极的自动想法，并运用认知策略来克服它们。本案例的求助者存在情绪和行为问题明显是以为不合理认知导致的，加之求助者文化水平高，自身领悟能力较强，有强烈的改变意愿，适用于认知行为疗法。 二、心理治疗与精神类药物治疗有机结合是重要保障 自弗洛伊德开创精神分析学派时起，心理治疗工作就已经和精神科紧密结合在一起。随着社会的发展，节奏的加快，越来越多的心理问题成为现代病的体现。心理治疗方式在精神科起着举足轻重的作用，是配合药物治疗的重要手法之一。当然，药物治疗也是心理治疗的重要保障，要有机的将二者结合，对患者进行干预，是患者通过体验感受到医生的治疗和帮助，以沟通的方式减少患者的心理防御，积极配合治疗。这是突破单一依靠药物治疗方式的新举措和新方法。通过心理咨询和精神科医师之间的有效配合，将心理治疗和精神科专业知识相结合，掌握特点和优势，顺应时代需要，互通有无，从患者需求以及顺利治疗的角度，更好的为患者服务。本案例的余某，通过认知行为治疗等心理治疗，同时坚持精神科临床医生的药物治疗达到了较好的效果。 三、注重从个性问题中探究共性问题是发展方向 唯物辩证法认为，“共性”即普遍性，“个性”即特殊性，两者密切联系，不可分割，是辩证统一的关系。本案例是一例艾滋病强戒人员，自身具有独特的人格特征，是“个性”。同时，作为艾滋病人、强戒人员，这一群体也有诸多共同特征。我们做该人个体矫治的同时，应该积累经验，从个性问题中找准共性问题，并探究出一套专门转对艾滋病强戒人员的操作性强的干预方式方法，切实在艾滋病强戒人员的教育矫治中取得实效。
