案例内容
【案例背景】
睡眠障碍在普通人群中十分常见，与行为和不良健康后果相关。可能由于环境影响、戒断反应等原因，睡眠障碍问题在戒毒场所更为常见。李时珍在《本草纲目·辛夷·发明》中载：“脑为元神之府”，《素问·灵兰秘典论》载：“心者，君主之官也，神明出焉”。甲基苯丙胺具有较强的兴奋中枢作用和药物依赖性，戒断后往往出现的烦躁不安、哈欠连作、流涕流涎、全身疲乏、睡眠障碍、感觉迟钝等一系列瘾癖症候群。长期的睡眠障碍可能引起戒毒人员焦虑、抑郁等精神症状，甚至导致自伤自残等严重行为后果，睡眠呼吸暂停综合征有猝死风险，这些都对场所安全稳定造成极大风险。
【案例基本情况】
一、全面了解患者病情 病史：患者孙某，男，未婚，因“HIV阳性5年”收入院。患者自诉吸食冰毒6年，保持同性的两性关系7年，未吸食前与他人关系融洽，2015年在男朋友的影响下开始吸食冰毒，吸食后患者出现兴奋、话语增多、不吃不喝、彻夜不眠，可以2-3天不睡。停用冰毒期间情绪低落，疲乏无力、心情烦躁，出现严重的睡眠障碍，主要表现为入睡困难，睡后易醒，多梦。来我院后入睡困难，睡后易醒，多梦，时有盗汗，时有嗳气，纳可，乏力，大便3日一次，质干色黑，时有头晕耳鸣，情绪躁动，不服从管教，常与班内其他人员发生口角。既往梅毒病史5年，尖锐湿疣病史2年，高血压病史1年。吸食冰毒史6年，否认毒品注射史；否认手术外伤史；否认药物、食物过敏史；否认吸烟史；否认嗜酒史；否认冶游史。 目前口服药物为洛匹那韦利托那韦片（克力芝）2片BID，齐多拉米双夫定1片BID，抗艾滋病病毒治疗，未诉特殊不适。 体格检查：身高160cm，体重45kg，体温36.7℃，血压133/87mmhg，心率72次/分，呼吸节律19次/分，神情语利，回答切题，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，四肢肌张力正常，生理反射存在，未引出病理性体征，双下肢无浮肿，舌红苔白，有裂痕，脉弦。 内科检查：北京地坛医院确征报告，HIV抗体阳性；CD4+T细胞，244cells/ul；心电图，正常；尿毒品检测，阴性；腹部CT：1、胃腔内及横结肠内多发类圆形高密度2、肝区低密度3、胆囊底部壁略增厚，考虑胆囊腺肌症可能4、盆腔少量积液5、盆腔多发静脉石。 心理测评：焦虑自评量表（SAS）标准分51分，提示轻度焦虑；抑郁自评量表（SDS）未见异常。 二、初步诊断 中医诊断：不寐，心肾不交。 西医诊断：1、睡眠障碍；2、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；3、高血压；4、焦虑状态。 诊断依据及鉴别：患者冰毒滥用史6年；2、入睡困难、睡眠质量下降、睡眠时间减少等相关临床症状；3、情绪躁动，无法正常融入到大队生活；4、辅助检查。 该戒毒人员为艾滋病合并冰毒滥用，主要应与要与器质性精神分裂症、脑器质性疾病所致精神病性障碍、精神活性物质所致精神病性障碍相鉴别。 与器质性精神分裂症鉴别：患者既往健康，无精神疾病家族史。发生精神疾病症状与滥用兴奋剂冰毒有直接关系，使用剂量越大，症状越明显。停用冰毒或积极给予抗精神病药物治疗后症状缓解或消失，说明治疗有效。综上所述均不支持器质性精神分裂症诊断，也不支持共病的诊断。 与脑器质性疾病所致精神病性障碍鉴别：患者无脑外伤、颅内感染、脑血管病和颅内占位性病变等疾病的临床表现和颅内压升高症状，也无寒战高热、呕吐、抽搐症状，无偏瘫、语言和四肢运动障碍症状和体征，故可以鉴别。 与其他精神活性物质使用障碍鉴别：患者物质滥用病史明确，否认除甲基苯丙胺以外的其他精神活性物质滥用史，尿液检测甲基苯丙胺阳性，可与其鉴别。 三、治疗情况 （一）药物治疗 初入所时，以艾滋病抗病毒治疗为主，口服抗病毒药物洛匹那韦利托那韦片（克力芝）2片BID，齐多拉米双夫定1片BID，口服降压药福辛普利1片QD。后因精神状态不佳及睡眠障碍，予艾司唑仑1mg QN口服，效果不明显。遂请我科会诊，查病人，自诉入睡困难，睡眠质量差，服药后未能改善，且情绪暴躁，不愿配合大队戒毒工作的开展，乏力，纳可，大便干，2天一次。舌红苔白，有裂痕，脉弦。焦虑自评量表（SAS）标准分51分，轻度焦虑状态。中医诊断为不寐，证型为心肾不交，治法为滋阴降火、养心安神，中药处方予以天王补心丹和柴胡龙骨牡蛎汤加减，汤药口服；予耳穴贴敷，取穴：神门，肝，脾，胆，心，皮质下，内分泌，枕，颞。 治疗一周后患者自诉耳穴和中药治疗后失眠症状显著改善，情绪稳定。睡眠质量明显提高，睡眠总时长延长，继续汤药联合耳穴治疗，四周之后，睡眠总时间、睡眠效率明显好于治疗前。焦虑量表SAS标准分为44分，已回到正常水平。 患者匹兹堡睡眠质量指数( PSQI) 量表评分，治疗前16，治疗后9，前后差值7分，显示睡眠质量有显著改善。 （二）心理治疗 戒毒人员睡眠障碍伴有焦虑症状，入院前期配合教育科心理咨询师对患者进行了焦虑自评量表评估，结果显示患者存在轻度焦虑倾向。参考量表结果，中医科医师联合心理咨询师对戒毒人员进行访谈，访谈过程中发现戒毒人员除药物依赖问题外，还存在自制能力差、易冲动、自卑等问题。经分析，戒毒人员易冲动的性格与焦虑情绪有关，自卑与身患艾滋病和同性关系有关，而药物依赖是导致焦虑情绪的主要原因。 基于访谈及量表获取的资料，与心理咨询师协商之后，确定心理干预方案： 1、建立关系，科学评估。前期主要是药物治疗为主，心理治疗为辅。建立信任关系，收集基本信息，认可戒毒人员在同性当中的角色定位，强调中医治疗失眠的有效性，取得戒毒人员的信任，达成治疗同盟。考虑到戒毒人员存在焦虑情绪，有自伤自残的风险，给予戒毒人员冥想放松训练，缓解紧张焦虑的情绪。 2、围绕药物依赖问题开展心理咨询。解析药物依赖过程及家庭环境影响因素，采用认知疗法、动机访谈法等深度剖析冰毒滥用带来的生理伤害，主要以心理讲座的方式，提高患者对物质依赖性疾病的认知，强化患者的治疗动机，引导戒毒人员合理规划在所内的戒毒生活，重新建立良好的人际支持系统。鼓励戒毒人员积极参加团体治疗和工娱活动，提高社交沟通能力，改善焦虑情绪。与此同时，运用中医体质测评量表，使患者了解冰毒带给体质上的变化，并带领戒毒人员通过康复训练、穴位按摩操等治疗手段恢复身体阴阳平衡。 3、家庭治疗，保持操守。戒毒人员情绪状态已有明显改善，治疗工作转向社会功能的恢复及家庭治疗。运用治疗强化技术，对戒毒人员近一段时间的治疗效果表示肯定，引导戒毒人员学会把情绪和人际关系联系起来。通过主动与家属联系，与家属共同见证戒毒人员的成长，一起探讨出院后的家庭社会康复治疗方案，强调家人在戒治过程中的重要性，加强家庭支持，增强戒毒信心。 （三）其他辅助治疗 我所自创戒毒康复项目：穴位按摩操。每天午睡、晚睡之前做一遍，时间约10分钟，达到凝神益智，疏肝解郁的作用，并通过背诵戒毒口诀的方式强化戒毒认知。穴位按摩操口诀：百会太阳与印堂，开窍醒神效力彰，内关神门定神志，合谷太冲调阴阳，中脘配合足三里，疏肝解郁吃饭香，九穴合用标本治，戒毒之路保安康。同时，每周开展三次八段锦与踏板操的练习，每次15分钟，持续6周。 四、治疗效果 戒毒人员经过系统的中药、耳穴治疗及心理干预后，睡眠质量得到有效改善，睡眠质量、睡眠效率、睡眠总时长明显改善。复测焦虑量表，标准分已明显降低，焦虑量表评分为44分，结果已显示正常。
【案例思考】
一是突出人文性，正视同性关系。艾滋病病毒的传播途径主要是性接触传染、血液传染及母婴感染，经统计，本所的艾滋病戒毒人员大部分都是由同性性接触传染导致的，且大部分都是同性关系中的“女性”角色，治疗前期在做好个人防护的基础上，也是通过多次近距离的接触，开展深入访谈，肯定戒毒人员的角色定位，进而取得戒毒人员的信任。 二是灵活用药，整体辨证。失眠焦虑属于中医不寐、郁证、癫证的范畴，病机有虚实两类，本病例年龄较大，症见失眠多梦，精神疲倦，多为阴血不足，心神失养所致，运用中医的整体辨证，四诊合参，诊断为心肾不交，属于虚症，在用药时也是偏向于滋阴降火、养心安神，在原方基础上加减，用柴胡、黄芩、桂枝，和解少阳；枣仁、茯苓、薏苡仁，安神，利尿，健脾；龙骨、牡蛎、代赭石，重镇安神；大黄、枳壳泻里热，和胃气，泄下通便；炙甘草调和诸药。同时配合耳穴的方法介入，取得了良好治疗效果。 三是提高机体免疫力，综合戒治。本例患者服用四周汤药之后，对CD4+值及肝肾功能进行了复测，结果显示CD4+值由之前的244，上涨到了417，免疫功能得到增强，同时未对抗病毒药物造成影响，肝肾功能也未见异常。中医治疗可以有效的减轻失眠等躯体性症状和焦虑情绪症状，解决最突出的靶点问题，结合心理干预、康复训练项目等干预方式，促进心理功能的改善，进而达到标本兼治的疗效。
