案例内容
【案例背景】
乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。据估算，目前我国全人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为5%-6%，慢性HBV感染者约7000万例。由于乙型肝炎病毒可通过血液传播，吸毒人群HBV感染病发生率较高，戒毒人员中慢性乙型肝炎病例也很多见，部分戒毒人员肝炎病情反复发作，转氨酶反复升高，导致肝脏纤维化程度加重，加速肝硬化的发生发展，加重了戒毒人员的心理负担，对戒毒人员的正常戒治造成严重影响。因此，对于患有慢性乙型肝炎的戒毒人员，如何减少肝炎的活动，控制肝炎病情的进展，预防肝硬化的发生发展，显得尤为重要。 常规的保肝降酶治疗，虽然能够使转氨酶降至正常，肝功能暂时恢复，但对于预防肝炎的反复发作却收效甚微。HBV复制是慢性乙型肝炎活动、反复发作的根本原因，有效的抗病毒治疗可延缓病情的进展，改善肝脏的生物化学及组织学损害，预防肝硬化及其他并发症的发生发展，降低病死率。
【案例基本情况】
戒毒人员刘某，男，39岁，2009年12月因吸食冰毒强制隔离戒毒2年。 2020年3月4日，刘某因发力、纳差、尿黄1周就诊，肝功能示：ALT 158u/L，AST：92u/L，胆红素正常，B超示：肝脏轻度纤维化，初步诊断：1．病毒性肝炎，乙型，慢性。2.肝脏轻度纤维化，予以甘利欣、谷胱甘肽保肝降酶治疗，15日后复查肝功能，转氨酶降至正常。 2020年5月6日，刘某再次因发力、纳差、尿黄5天就诊，自诉5天来感全身疲乏无力，食欲不佳、厌食油腻，偶有恶心，小便黄。既往吸毒史10余年，毒品种类主要为甲基苯丙胺，吸毒方式主要为吸入，慢性乙型肝炎病史10余年，否认高血压、糖尿病以及其他心脑血管疾病史，否认结核史，否认输血史，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史。体格检查：T 36.3℃，P 75次/分，R 16次/分，BP 128/76mmHg。全身皮肤粘膜未见皮疹、紫癜、出血点、肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，全腹未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，余关节无红肿及活动障碍，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理征（-）。完善辅助检查：肝功能示：ALT 198u/L，AST：132u/L，胆红素正常。心电图：窦性心律。胸部正侧位片：未见明显异常。HIV：阴性，丙肝：抗HCV阴性，乙肝：乙肝表面抗原（+），梅毒：TP阴性，血常规、尿常规未见明显异常。追问既往病史得知，刘某以往肝炎病情反复发作、转氨酶反复升高，由于肝炎迁延反复易加速肝硬化的发生发展，刘某对此深表担忧，严重影响其戒毒矫治的积极性。鉴于这种情况，对其抽血送至苏州市传染病医院，行乙肝5项及乙肝病毒DNA定量检测，乙肝5项示：乙肝表面抗原（+），乙肝E抗原（+），乙肝核心抗体（+），乙肝病毒DNA定量：4.85*10^7 IU/ml，提示乙肝病毒复制活跃。治疗上给予每日甘利欣 150mg 、谷胱甘肽600mg 静脉滴注以保肝降酶治疗，20日后复查肝功能，转氨酶降至正常，使用阿德福韦酯片10mg 每日1片，进行抗病毒治疗，6个月后复查乙肝病毒DNA定量：5.68*10^4 IU/ml，使用抗病毒治疗之后，每月定期复查肝功能均正常，肝炎病情未出现反复。
【案例思考】
慢性乙型肝炎是HBV感染导致的肝脏慢性疾病，通常有血液传播、母婴传播、性接触传播几种主要传播途径，慢性乙型肝炎患者早期症状较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、尿黄等症状，随着病情加重，随后可能出现肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等症状。当病情进一步加重，可导致肝硬化甚至肝癌。 部分慢性乙型肝炎患者处于肝炎活动期，反复出现转氨酶升高，常规的保肝降酶治疗仅能缓解肝炎发作时的炎症，对肝炎的活动、反复发作收效甚微，随着病情的迁延反复，大多慢性乙型肝炎发展为肝硬化，少数患者甚至发展为肝癌。本案例中戒毒人员刘某即为慢性乙型肝炎反复发作的病例，对于自己的病情，刘某也深表担忧，多次向管教民警及医生反映其对肝炎病情反复发作的忧虑。刘某的肝炎处于活动期，肝炎症状反复发作，转氨酶反复升高，一个很重要的因素是其体内HBV复制活跃，HBV滴度维持在较高水平。有鉴于此，2020年4月6日，当刘某肝炎病情再次发作时，予以阿德福韦酯抗病毒治疗，6个月之后，刘某体内HBV病毒滴度大幅降低，在所期间定期复查肝功能，转氨酶均维持正常水平，病情未有反复。HBV复制是慢性乙型肝炎活动的根本原因，有效的抗病毒治疗可延缓病情进展，预防肝硬化和肝癌，从源头上阻断“肝炎-肝硬化-肝癌"的进程。 抗病毒治疗的适应证： 抗病毒治疗目前主要依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗。 血清HBV DNA阳性的慢性乙肝患者：若ALT持续异常（>1倍 ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。导致ALT升高的其他原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、全身系统性疾病累及肝脏等其他因素。 肝硬化：代偿期肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，只要HBV DNA可检测到，均建议积极抗病毒治疗。对失代偿期肝硬化者，只要HBsAg阳性者，均建议抗病毒治疗。 血清HBV DNA阳性、ALT正常者有以下情形之一者，疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗： 1.肝组织学存在明显的肝脏炎症（G2级及以上）或肝纤维化（S2级及以上）； 2.ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有肝硬化或肝癌家族史且年龄>30岁者； 3.ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），无肝硬化或肝癌家族史，年龄>30 岁者，建议行无创肝纤维化检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化者； 4.ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），有HBV相关的肝外表现者（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。 抗病毒药物的疗效与安全性：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦为首选的抗病毒药物，可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，总体的耐药率发生较低，长期应用可显著减低肝硬化及其他并发症发生率，降低死亡率。
