案例内容
【案例背景】
戒毒人员张某，女，19岁，初中文化，独生子女，从小父亲长年忙于工作，母亲文化水平低，无业在家，在她上初二的那年父母离异，自己跟了母亲，而这场“婚变”来的并不突然，家里尴尬与不和谐的气氛伴随着张某的整个童年。张某原本以为家庭的破裂对她没有什么影响，但事实证明，一个正值青春叛逆期的少女没有了父亲的照顾与保护，安全感的缺失是明显的。渐渐的，自卑成为了她的代名词，对任何事情都毫无兴趣，于是便逗留在网吧。在那里她结识了一个阳光大男孩，每天接送，嘘寒问暖，送给她各种小礼物，她想着爸爸都没有对她这么好过，天真地以为自己遇到了“真爱”于是很快就陷进去了。不久，这个男孩突然提出分手，原因是接触久了发现其长短腿，高低肩，嫌弃她是个“残废”，很丢脸。这个词火辣辣地抛到了张某的面前，让其无地自容，之前是有一些同学在背后议论笑她走路不正常，她却不自知，问过母亲，但母亲总是漠不关心地，敷衍说那只是个玩笑，张某就没当真。这下子连最在乎的人都说自己是个“残废”，仅存的一点自信都被抢走了，她开始自暴自弃，初中毕业张某就再也没有拿起过书本，十几岁时朋友吸毒，让她尝一尝，说这个能减肥，身材好了就看不出长短腿了。张某信以为真，尝试了第一次，第二次，第三次，直到一丝“舒缓”的感觉渗透进她的身体，有没有改善她不晓得，但那份包容感，让她在生理及群体中都获得了安全与满足。 2020年2月，张某被送入福建省女子司法强制隔离戒毒所强制隔离戒毒2年，被公安抓获时，张某的两条腿上有多处被烟头烫伤的痕迹，入所后，她最明显的特征就是敏感，比如听到舍友说其他人有残疾证可以睡下铺，就难以自控地哭起来。总体表现为害怕、焦虑、失眠，觉得自己就这么废了，担心自己残疾再加上吸毒，以后老了成了瘸子，母亲会遗弃她。
【案例基本情况】
（一）原因分析 了解到张某对自己“先天残疾”始终不能释怀，在组织其参加教育适应期康复训练课中，康复训练师发现其在一些躯体扭转及步态观察中有左右不平衡的问题，于是对其进行了体态评估，首先站在张某的身后，其肩膀不等高，脖子两侧肩膀的拐点不在一条水平线上；然后让张某呈放松状态弯腰弓背90度，其脊柱不够笔直，两边肩胛骨不等高（剃刀背），腰窝不对称，最后让其平躺与瑜伽垫上，其两侧肋骨底端与骨盆距离不对等，康复训练师怀疑其长短脚现象不是先天残疾所致，是由脊柱侧弯引起的。于是通过所戒毒医疗中心给其做了X光检查，检查所见脊柱侧弯畸形，无明显退行性病变，腰段以L1、L2椎体中心向左侧突畸形，其余未见异常。康复训练师再通过运动施罗斯atr角尺测量，其侧弯夹角不超过10度，左右腿长度对比差不超过1公分（正常值），对此专科医生及康复训练师共同研究做出判断其视觉上长短腿是由于脊柱侧弯引起的，并非先天残疾。而据专科医生意见夹角小于20度的脊柱侧弯是可以通过后天的系统康复训练得到缓解与改善的。 （二）运用PDCA循环训练法进行运动康复 所谓PDCA循环是全面质量管理应遵循的科学程序。按照Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Aim（改善提高）的顺序进行质量管理，可以运用到任何事物活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果、然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一个循环去解决。 1.P——制定康复训练方案 （1）访谈交流、日常行为养成观察。通过两周时间，整理出张某坐姿不端正，肩膀无意识的往左边移，喜欢翘二郎腿，睡觉喜欢往右边侧着，这些都是由于其脊柱呈s型畸形、因直立状态不舒服，只有歪着她才会舒服一点引起的。分析其侧弯的原因是由于其在青少年时期坐姿卧姿不端正，脊柱两侧神经肌肉系统发育不良引起的。因此康复训练师需要调整其坐姿，康复训练课禁止一切单侧运动（羽毛球、乒乓球），以及减少对脊柱产生挤压的运动（跳跃运动、高强度的跑步）。 （2）脊柱侧弯评估。结合X光片再次对其背部仔细观察，分析其肌肉失衡主要体现在右肩上部肌肉（斜方肌、肩胛提肌）紧张，左肩胛间肌群（斜方肌上束 、背阔肌、菱形肌）弱化，右腹部斜肌群（腹外斜肌、腹内斜肌）弱化，左侧腰椎旁肌（竖脊肌）紧张。 （3）制定运动康复处方。完成以上操作后，参考理查德.施米西科的螺旋肌肉链训练原理，康复训练师为其制定出一套为期半年的运动康复治疗方案。根据张某医学检查资料（包括体质测试和入所体检报告），结合其以往运动史及引发脊柱侧弯的具体原因等，确定康复的目标、动作名称、动作时长、频率与注意事项，主要内容包括：目标肌群、动作方向、动作标准、动作时长、频率、注意事项等。 目标：改变不良姿态，养成良好习惯 端正坐姿，肩膀可以适当往右边移 每日坐凳子，臀部保持左半边接触凳子，右半边悬空15分钟 禁止翘二郎腿 睡觉睡硬板床，尽量呈左侧卧，并在腰下垫一些衣服，防止腰逆向弯曲 协调稳定步态 目标：增强弱化的肌肉，增加肌力与肌耐力 目标肌群 具体内容 斜方肌上束 背阔肌 菱形肌 腹内斜肌 腹外斜肌 动作名称 站姿哑铃耸肩 附身哑铃划船 坐姿划船 右侧卧支撑转体 动作次数 8-12次（前三个月）10-13次（后三个月） 动作频次 2-3组/天，每周5天（前三个月）间歇2分钟 3-5组/天，每周5天（后三个月）间歇1分钟 注意事项 保持身体中立位 背阔肌主动收缩 宽握距 腰部不要塌陷 目标：拉伸紧张缩短的肌肉，增加肌肉的弹性和延展性 目标肌群 具体内容 斜方肌 肩胛提肌 竖脊肌 上肢肌群 动作名称 坐姿头部 对向侧倾拉伸 坐姿头部外旋45度向下拉伸 猫式伸展 单杠悬吊 动作时长 保持15-30S 10-12下 累计8-10分钟 动作频次 2-3组/天，一周5次 一周7次 注意事项 右肩拉伸时长相对久一些 一只手要固定对侧肩胛骨上部 动作要慢 肩关节主动下沉 2.D——执行运动康复处方 一是执行前心理疏导及执行中心理危机干预。在运动康复前，心理矫正中心民警采用正念训练、冥想等方式不断对张某进行心理暗示，引导其从负面情绪中慢慢走出来，健康管理师向其介绍诸多脊柱侧弯相关病例，告诉其脊柱侧弯的角度其实并不大，走路左右不平衡的现象是可以通过后天的康复训练得到改善的，这需要其本人的配合，只要能坚持运动康复治疗，侧弯的角度可以得到矫正；在执行处方过程中，张某偶然出现意志力薄弱、想要放弃的念头，康复训练师每4周对其进行拍照，通过中轴线偏移程度前后对比，为其分析出阶段性训练效果，对张某积极配合治疗予以表扬，让其体验运动康复带来的变化及成就感；大队民警对其强化行为规范上的约束，主动与被动相结合，促使其打消偷懒念头。 二是充分发挥“三人互助员”作用。在日常生活中，遇到张某不经意间的不良姿态，进行提醒和纠正，督促其学习正确站姿保持整体肌肉骨骼用力点保持中立位，行走时保持相应的用力点，每时每刻都能端正姿态，帮助其养成良好习惯。在其出现畏难情绪时同伴予以心理安抚，鼓励其勇敢面对和接纳身体上的一些不完美。大队民警要求其他戒毒人员不能抱有歧视的心理，更不能冷嘲热讽，要善待自己善待他人，营造团结友爱的良好氛围。 三是严格执行处方，做到动作标准规范。由于这种针对性较强的运动康复处方的运动强度都不大，而且强调保持匀速自然的呼吸，所以张某在做每一个动作时必须保证动作的准确性，并且要自主感受是否精准锻炼到目标肌群，这不是件容易的事，需要专业的康复训练师对其进行一对一的训练指导。比如做一个猫式伸展时，吸气要把从尾椎往上一节一节塌向地板，眼睛看向天花板的斜上方，要感觉到整个脊柱是延展的，呼气时从尾椎骨开始一节一节拱起来，呼吸慢速而深长，注意在猫式时不仅活动整个脊柱的位置，还要让胸廓在呼吸时找到回位中轴线的感觉，要有意识去控制锻炼内在的小肌肉，去激活腹横肌。 3.C——运动康复效果检查 根据其康复训练档案记录，入所体态评估内容，每半年进行复查，结合影像检查结果，对张某在所期间参加运动康复及日常体能康复训练的体质情况进行跟踪测试和数据分析，充分考虑张某脊柱关节活动的幅度变化及左右侧配重负荷的承受度，综合评估客观分析运动康复的效果，及时对运动康复处方进行了微调。 效果检查 检查项目 时间 肩膀不等高 脊柱不笔直 两侧肋骨底端与骨盆距离差1cm 侧弯夹角10度 步态不平衡 半年 未改善 腰弯改善 差0.3cm 8.8度 未改善 一年 改善不明显 胸弯未改善 改善 6度 改善 一年半 改善 胸弯未改善 改善 改善 改善 4.A——调整和完善运动康复处方并总结经验 针对处方实施半年后胸弯未得到实质性改善的情况，所戒毒医疗中心及康复训练中心共同与所外专科医生通过远程视频会诊，对该病例再次进行深入探讨，认为需要增加训练矫正和辅助手段来解决。康复训练师运用侧卧位手法治疗技术，对前锯肌进行按摩、放松和被动拉伸，用左腿稳定张某躯干，左手掌放在其肩部，手指朝向背侧（朝后）；右手手指和手掌从后面顶住其肩胛骨，让其吸气，训练师将身体的重量移至左臂，使其肩胛骨向后伸（移动点）。按摩前锯肌和肩胛下肌，让其缓慢呼气。放松，再拉伸，重复6次。
【案例思考】
通过为期一年半的运动康复治疗，临解除前，张某从坐姿、卧姿再到基础步态都得到了改善，尤其是直立行走已经可以做到左右平衡，步幅间距相对协调，看不出明显差异，拍片检查脊柱侧弯程度得到缓解和改善，避免了继续对侧发展。同时其自述身体机能也得到了明显改善，皮肤变得紧致，参加戒治生活的精力更加充沛。这说明PDCA循环训练法在康复训练中也是行之有效的。张某表示，没想到自己长短脚居然能治好，现在毒也戒了脚也不瘸了，只要持之以恒，没有什么困难是克服不了的，出去后想继续读书，希望一切还来得及。 相关资料显示，脊柱侧弯大部分是在青少年甚至低龄儿童时期形成的，其发病率为2%-4%，它已经成为继近视、心理健康之后青少年成长的第三大问题，在偏瘦性的女性身上尤为突出。康复训练师在对全所女性戒毒人员做了初步体态筛查，发现不同程度脊柱侧弯的比例不小，不利于戒毒人员的身心健康，而女性戒毒人员对自身形体要求要比男性高，该情况需要引起我们的关注并重视。 下一步，我所康复训练中心将在总结分级定案、分类施训、分期评估工作经验的基础上，不断优化和改进运动康复治疗技术，更加系统和规范组织运动康复类相关专业的实操培训，编写《PDCA循环训练法指导康复训练工作手册》，将各期区常规训练项目及针对性康复治疗形成标准化方案，更加方便专兼职康复训练师对康复训练具体内容进行实操演练，也为解戒人员出所后自主锻炼及社会化延伸工作奠定良好基础，进一步提高女性戒毒人员康复训练工作的科学性、专业性。
