案例内容
【案例背景】
尖锐湿疣(CA)又称生殖器疣、性病疣，是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所致的生殖器、会阴和肛门等部位的表皮瘤样增生，主要是通过性接触而传播，少数可通过日常用品，如内裤、浴巾、浴盆而间接感染。通过流行病学分析，尖锐湿疣发病率呈不断上升趋势，其临床症状主要表现男性包皮系带、龟头、冠状沟及肛周、肛管等处生长有不规则隆起赘生物，外观呈丘疹状、乳头状，菜花状及鸡冠状，颜色呈粉红色或灰白色，部分患者有不同程度的瘙痒感，偶有刺痛，分泌物渗出少许。戒毒人员由于入所前多有不洁性生活史，入所后因集体生活,部分人员卫生习惯较差，加之长期吸食毒品，使得机体免疫力下降，从而造成皮肤接触传染的概率增加。因此，戒毒场所中尖锐湿疣的发病率远高于地方。因HPV主要感染上皮组织，可在皮肤粘膜基底层及棘细胞层内大量复制引起病变，如不彻底清除，则容易复发。目前临床治疗多采用液氮冷冻、CO2激光、电灼等物理疗法，但复发率很高。为探索提高治愈率，我们对尖锐湿疣患者采用CO2激光切除术联合5％氟尿嘧啶软膏外涂治疗，取得满意疗效，现报告如下。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戒毒人员赵某，男，45岁，吸毒史3年，自述有不洁性生活史，初诊主诉：阴茎发现进行性长大不规则隆起肿块5个月，外观由乳头状变成菜花状，时有灼热、疼痛感觉，偶触之出血，不发热，无血尿、尿痛及便血。查体：神清，心肺无异常，外生殖器及肛门检查：包皮系带、冠状沟见粉红色菜花状隆起赘生物，大小约2×5cm大小，表面粗糙，皮损脆性增加触之易出血，有少许渗出，肛门处无异常。醋酸白试验阳性（用5％醋酸溶液涂抹皮损处，3～5min后变白）。初步诊断：生殖器尖锐湿疣。 （二）治疗方法 局部常规消毒，铺巾，取2％利多卡因注射液5～8ml加1%肾上腺素1ml，在病损基底部作注射浸润麻醉，手持CO2激光关节臂轴柄，激光头距病损处约3cm，输出功率35W(可根据疣体大小调节)，使用电压100V，输出电流1～2mA，输出方式为聚焦，波长10.6um。将激光束对准皮损处，由外向内顺时针方向烧灼碳化，烧灼的深度一般在0.5～1mm，达真皮浅层，范围在疣体基底外缘1-2mm为宜。一次性清除可见疣体，治疗结束后给予1／8000高锰酸钾外洗，1次／天，以保持局部清洁，金霉素软膏外用预防感染，直至创面愈合。 待一周创面愈合后，用清水洗净患处擦干，用棉签蘸取5％氟尿嘧啶软膏涂在创面，均匀涂抹一薄层后，轻轻按摩患处2min直到药物完全吸收，每晚上睡前用药，疗程2周；若出现不同程度的红斑糜烂并瘙痒、灼热感，可暂停用氟尿嘧啶软膏，用金霉素软膏外用预防感染，待糜烂面消失后继续使用，使疗程累计达2周。 （三）治疗效果 包皮系带、冠状沟皮损处渐干燥，停止用药一周后痂皮形成，2周后痂皮渐脱落，1月后皮损完全消失，除留有少许色素沉着外，无异常隆起赘生物出现，12个月内追踪复查无新发典型皮损，醋酸白试验阴性，达到临床治愈标准。
【案例思考】
尖锐湿疣由感染HPV引起，发病率仅次于淋病，临床诊断不难，治疗方法多种多样，如激光、手术、冷冻、微波、抗病毒药物等，但复发率都比较高，其原因可能与亚临床感染或潜伏感染再活动、病人全身免疫功能降低、免疫细胞杀伤功能下降等因素有关。所以治疗尖锐湿疣应该采用综合疗法，同时减少复发的危险因素，如避免高危性行为、日常生活密切接触等。 随着激光医学的发展，激光治疗已广泛应用于临床，由于激光功率高、聚焦照射后可瞬间使局部组织凝固、蛋白变性，气化、碳化后可一次消除病变组织，同时也杀灭了病损组织的病毒。所以具有切割速度快、血管封闭好、治疗时间短、痛苦小等优点。但是单纯应用CO2激光手术治疗复发率较高，有文献报道其复发率高达60％～95％，可能与激光只去除肉眼可见的疣体，不能对亚临床感染和潜伏感染的部位进行治疗有关。 5%氟尿嘧啶软膏可通过皮肤吸收,其在体内先转变成5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶(WSV），阻断脱氧尿嘧啶核苷酸转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸,从而抑制细胞DNA生物合成；还可通过阻止尿嘧啶和乳清酸渗入RNA,抑制RNA合成。此外,氟尿嘧啶还可与病毒RNA结合形成异常化合物,从而加速病毒凋亡。因此，氟尿嘧啶软膏可对人类乳头瘤病毒(HPV)亚临床感染和潜伏感染的部位进行治疗。 此临床案例，通过采用CO2激光手术治疗尖锐湿疣去除肉眼可见疣体，同时术后应用5％氟尿嘧啶软膏外用治疗亚临床感染和潜伏感染尖锐湿疣，可有效降低复发率，成为尖锐湿疣治愈不复发的关键，比较适合基层医院开展。
