案例内容
【案例背景】
高血压病是一种遗传因素和环境因素交互作用所导致的心血管综合征，是心血管疾病最主要的危险因素。我国成人高血压病的患病率为18.8％，而在强制隔离戒毒所中，由于苯丙胺类、阿片类等毒品滥用与成瘾（依赖），场所内戒毒人员罹患高血压病等慢性心脑血管疾病的比例也逐年上升，以我所为例，粗略统计，近年来，高血压病患约占在所强戒人员十分之一左右。 戒毒人员彭某，女，湖南省祁东县人，初中文化，2002年开始吸食并注射海洛因，2019年3月被转送至我所强制隔离戒毒。入所体检血压185/110mmHg，详细询问病史，彭某自诉有高血压病、心脏病病史，其父亲有高血压病、心脏病病史。
【案例基本情况】
方案制定： 一、 完善辅助检查，帮助临床诊断 详细入所问话，掌握其既往病史、家族史，根据体格检查，在常规入所体检基础上，完善其他辅助检查，明确诊断。 二、制定诊疗方案，动态监测病情 根据患者情况，制定个体化治疗方案，监测其服药情况及服药后血压变化等。 三、关注病情变化，及时调整方案。 如患者出现血压波动等病情变化，视情况调整其诊疗方案，选择最合适的药物和剂量，根据降压药物治疗优先选择长效制剂、联合用药、个体化原则，获得长期有效治疗方案。 四、加强健康宣教，巩固治疗效果。 在提供药物治疗的同时，关注患者心理变化，倡导健康理念，以期达到更好疗效。 实施情况： 一、完善辅查，初步明确诊断 入所后常规查血尿常规、胸片、腹平片、心电图、肝胆脾胰双肾及子宫附件彩超均未见明显异常，考虑其入所多次测量血压均达高血压三级标准，且其自诉既往有高血压病史及家族史，予进一步完善心脏彩超及甲状腺彩超，彩超结果未见明显异常。结合患者自诉既往病史、家族史及体格检查，初步诊断为高血压病。 二、临床治疗，动态观察分析。 入所后患者因头晕、眼花就诊，体格检查：T：36.2℃P：112次/分R：18次/分BP：176/111mmHg肺（-），心率：112次/分，律齐，无杂音。根据患者既往病史、体格检查及辅助检查，制定治疗方案为：施慧达2.5mg Qd、倍他乐克12.5mg Bid二联降压治疗，并将其纳入每日巡诊范围，重点关注其每日血压、心率变化等。 三、医队协同，优化治疗方案。 服药后，通过每日巡诊及在队多次监测血压反映患者血压控制不佳，基本持续波动在150/90mmHg-178/110mmHg以上，且多次因血压持续偏高伴或不伴头痛、头晕等不适就诊留观。 根据其病情，多次调整治疗方案如下： 时间 主要症状 治疗措施及效果 2019.03.27-03.29 头晕 施慧达2.5mg Qd、倍他乐克12.5mg Bid二联降压，血压波动171-190/95-112mmHg. 2019.03.30-04.16 头痛、 失眠 施慧达2.5mg Bid、倍他乐克12.5mg Bid降压，复方丹参片护心治疗，益安回升口服液、颅痛定片、安神补脑液等药物缓解头痛、失眠等稽延性戒断症状，血压波动在147-184/89-116mmHg。 2019.04.17-04.31 偶有头晕 施慧达2.5mg Bid、倍他乐克12.5mg Bid、依那普利10mg Qd三联降压，复方丹参片护心治疗，血压波动在148-169/80-99mmHg。 2019.05.01-09.01 头晕、乏力、夜间睡眠差 氨氯地平5mg Bid、倍他乐克12.5mg Bid、依那普利20mg Qd三联降压，治疗等，血压波动在135-166/78-111mmHg。 2019.09.02-12.15 入睡困难 施慧达2.5mg Bid、倍他乐克25mg Bid降压，治疗等，血压波动在140-168/88-100mmHg。 2019.12.16-2020.01.16 头痛、夜间睡眠差 施慧达2.5mg Bid、倍他乐克12.5mg Bid、吲哒帕胺2.5mg Qd降压治疗，复方丹参片护心治疗等，血压波动在133-151/82-93mmHg。 2020.01.17-2020.06.25 未诉明显不适 施慧达2.5mg Bid、倍他乐克12.5mg Bid降压治疗等，血压波动在125-141/66-92mmHg。 2020.06.26至今 未诉不适 施慧达2.5mg Qd、倍他乐克12.5mg Qd降压治疗等，血压基本稳定在130/80mmHg左右。 四、健康教育，增强其依从性。 通过对彭某的长期关注及血压监测，发现除去躯体不适（包括稽延性戒断引起的头痛、乏力、失眠）等常见诱因，在多次调整药物治疗方案后，血压波动仍较大，出现持续血压偏高等情况，通过加强与患者的沟通交流，了解其可能因为环境变化不适应等因素引起焦虑不安，多次给予心理安慰及疏导，使其放下包袱，重拾信心，积极配合治疗，减轻精神压力，保持心态平衡。在根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，多次调整药物方案，选择合适治疗药物，加强对彭某的健康宣教，使其配合治疗性生活方式干预，最终达到长期平稳降压，减少并发症的目的。
【案例思考】
一、 把好入所关，明确诊断，评估危险。 高血压病大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现，体征一般较少，诊断主要根据诊室血压值，而一旦诊断高血压，必须通过必要检查鉴别是原发性还是继发性。高血压患者的预后不仅与血压水平有关，而且与是否合并其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关，加做心电图、心脏彩超等检查对于评估其危险性有指导治疗和判断预后的重要作用。 二、走好监测关，定期随访，平稳降压。 是否血压升高，不能仅凭1次或者2次诊室血压测量值，需要经过一段时间的随访，进一步观察血压变化和总体水平。 通过每日巡诊及在队监测血压，了解到客观可信的血压情况并合理调整药物治疗方案，配合适当的健康宣教及心理疏导，使患者血压控制在目标范围内。 原发性高血压病目前尚无根治方法。临床证据表明收缩压下降10-20mmHg或舒张压下降5-6mmHg，3-5年内脑卒中、冠心病与心脑血管疾病死亡事件分别减少38％、16％与20％，心力衰竭减少50％以上，高危患者获益更为明显。降压治疗的最终目的是减少高血压病患者心、脑血管病的发生率和死亡率。对彭某长达一年以上的关注以及调整治疗方案，最终达到平稳降压的目的，通过对这一案例的思考与总结，希望能为我们治疗场所其他高血压病患者也提供一点帮助。
