案例内容
【案例背景】
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是胰酶对胰腺组织自身消化导致的化学性炎症，常呈急性上腹痛，伴血淀粉酶升高，轻者病程1周左右，预后良好;重症患者可发展为多器官功能障碍，病死率达15%。急性期综合治疗措施的实施是否及时、至关重要。鉴于强制隔离戒毒所的特殊性，对戒毒人员疾病的早期发现、早期诊断的重要性不言而喻。现就我所成功救治一例急性胰腺炎戒毒人员的情况进行案例分析。
【案例基本情况】
（一）基本情况 1. 病史：戒毒人员患者朱某，男，32岁，因持续性左腹痛2小时来卫生所就诊。腹痛初为左腹闷痛，后疼痛逐渐加重，以左上腹痛为明显，呈持续性，无放射痛，无恶心呕吐。既往：无特殊病史。 2. 查体：T36.5度，P80次/分，BP110/70mmHg，神志清楚，急性病容，体型健壮，营养良好，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺未见异常，腹平坦，腹软，未扪及包块，左腹紧张度增加，左腹压痛，以左上腹压痛明显，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 （二）诊断结果 初步诊断：腹痛待查，急性胰腺炎待排除。 （三）治疗方案及施治过程 1. 治疗方案：因所内医疗条件差，立即抽静脉血送市第一医院查血淀粉酶，密切观察病情变化，作好外诊准备。 2. 辅助检查：市立医院抽血查血清淀粉酶262.85U/dl; 3. 治疗过程：予上报所领导，迅速转市立医院消化科住院治疗，入院后予禁食、监护、吸氧、补液、减少胰液分泌等治疗，并完善相关检查。腹部CT示胰腺饱满，提示胰腺炎。查次日血常规：白细胞计数15.32×10^9个/L，中性粒细胞比82.7%。血生化：甘油三酯11.49mmol/L，胆固醇6.16mmol/L，低密度脂蛋白3.82 mmol/L，血糖9.30mmol/L，血淀粉酶246.38U/L。尿常规：尿酮体+1，尿蛋白+1。继续予对症支持治疗，6天后腹痛缓解，复查相关指标好转后治愈出院。
【案例思考】
急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，预后良好，又称为轻症胰腺炎（MAP）。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎（SAP）。 此病病因有胆道疾病、酒精、胰管阻塞、手术与创伤、代谢障碍、药物、感染等，戒毒人员朱某入院后查高甘油三酯血症（17mmol/L），证明此次患病病因为高脂血症。在入所体检时发现血脂数值过高，如甘油三酯高于10mmol/L等情况，最好及时干预，避免后期发生难以预料的疾病。 急性胰腺炎虽是一种自限性疾病，但仍有15%-20%的病人可能恶化而进展成重症胰腺炎，导致病情凶险，病死率高。临床医生需要提高对此病的认识，尤其对戒毒所的医生来说，提高医术是根本，经常更新医学知识，有条件的要去大医院进修，不断提高自身业务能力，才能减少误诊、误治，提高识别诊断能力。 戒毒所医生要识别装病和真病。戒毒人员常采用自伤、自残、伪装某些疾病以逃避法律的制裁,伪装急腹症是其中的表现之一。戒毒人员中有很多不良的习惯和爱好，自由散漫，随心所欲，甚至无法无天，来到戒毒场所以后，行为受到极大约束，自由受到严格的限制，产生了很多的不适应，更有甚者产生抵抗情绪和想法，平时消极劳动，没病装病，无病呻吟，将病情无限放大。稍稍有点不舒服，就反复要求到所内医院检查，让医生开病假单，借此逃避康复训练、劳动习艺、教育矫治等活动。另有少数吸毒人员就医的动机不纯，不是积极配合医生治疗，而是自己希望检查出较重的病情，以此达到他们能所外就医的真正目的。但朱某是班组长，综合其平时表现分析，装病的动机小，且表情比较痛苦、手按左腹行走，两次反映腹痛不缓解，故引起医生警惕。 医生的高度责任心和认真细致的习惯不可或缺，只有熟悉各种疾病的特点，才能得出正确的结论。因部分AP患者临床表现不典型，胰腺位于腹膜后，位置较深，有些患者胰腺病变早期腹前壁体征往往不明显，增加了诊断的困难；部分年老体弱患者痛阈升高，反应性和感受能力均下降，可能有轻微疼痛，甚至无痛；有的患者腹痛的轻重取决于炎症侵及周围组织的程度，如炎症仅局限胰腺本身，腹痛可能不明显。本病例中朱某初始时疼痛表述不清，诉左腹痛，腹部按压也是左腹轻压痛，无其它不适，次日晨医生仔细体检发现左上腹痛，遂重视而进一步检查，避免病情恶化。 最后，医生要详细考查患者的病历资料：对接诊的患者要进行详细的病史询问，对于有胆囊炎、胆石症、高脂血症、饮酒史、暴饮暴食史的患者应警惕AP的可能，应注意询问是否有腹痛、腹胀、腹部不适、恶心、呕吐等主诉，于急诊就诊的原因不明的意识不清、昏迷、休克的患者，医生也要想到SAP的可能；要进行全面的查体，注意有无发热、黄疸，由于AP与心血管、内分泌科疾病关系密切，对心内科、内分泌科等非消化专科的医生来说，应重视进行腹部查体，如果有阳性的腹部体征，应考虑到AP的可能，行进一步检查，并请相关医生会诊。 总之，医生要全面、动态地分析临床检查结果，在排除戒毒人员装病和不典型表现疾病的干扰后，从错综复杂的现象中寻找证据，尽早明确AP诊断，使患者得到及时有效的治疗，改善患者预后，降低病死率。
