案例内容
【案例背景】
戒毒人员王某，女，1983年出生，小学文化，未婚。2012年开始吸食、注射海洛因，多次被公安机关处罚，2018年开始吸食冰毒，因吸毒成瘾被公安机关决定强制隔离戒毒两年，2018年12月入所。 入所体检：血压165/100mmHg，心率72bpm，左肾结石（9*11mm）。血常规、大生化未见明显异常。所戒毒医疗中心医生给予硝苯地平控释片1粒一天一次口服，血压稳定在120-130/80-90mmHg。王某入所后曾有两次因“腰痛”就诊所内医院，考虑肾结石伴泌尿系感染，给予抗炎、解痉治疗后好转。
【案例基本情况】
2020年9月12日上午，患者因“腰痛、发热”就诊，当时测体温37.4度，给予抗菌药口服，未见好转。 9月13日下午，腹部B超示：左肾结石伴左肾轻度积水。医生继续给予口服抗菌药。 9月14日上午，患者出现高热、纳差、恶心。下午4时查体：体温39.6度，心率120bpm，血压90/60mmHg。医生决定采用静脉滴注抗菌药。但王某因注射海洛因多年，外周血管已受损，所内医护人员无法开通静脉通道，于是加大口服抗菌药剂量，给扑热息痛一粒口服，并停服降压药。晚上7：30时查体：体温37.6度，心率110bpm，血压90/60mmHg。 因心动过速原因不明，所戒毒医疗中心紧急汇报，经批准后于当晚转入上级医院（所外定点医院），急诊进行了几项检查。心电图：窦性心动过速，心率110bpm。血常规、CRP及血生化有关数据：白细胞13.0 X 10^9/L，中性91.7%，血小板150 X 10^9/L，C反应蛋白158mg/L，肌酐207umol/L。时值深夜，无警力支持住院观察，于凌晨2点多返回所内，继续口服抗菌药，严密观察病情变化。 9月15日，患者食欲差，进食少，白天多次测心率110-120bpm，体温37.4-39.8度。下午出现腹泻（浠水样便）及呕吐（为胃内容物）。晚7时许，所戒毒医疗中心医生巡诊时，患者突然出现呼吸急促、胸闷，当时测心率160bpm，血压85/55mmHg。医生当即向所领导请示转院。当晚8点多，所外定点医院以“发热待查”收入院。入院后进行了多项检查，给予抗感染、补液、维持电解质平衡、升压等治疗，并进行了血培养及药敏实验。 入院后第1-3天，病情未见好转，患者的一般状况较差，仍有恶心、腹泻、持续发热（驰张热），伴头痛、全身酸痛等。住院期间相关检查数值： 9月16日：白细胞15.3 X 10^9/L，中性88.8%，血小板76 X 10^9/L，C反应蛋白206mg/L，肌酐312umol/L，尿素9.38umol/L，总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆固醇、空腹血糖均低于正常值，血清淀粉样蛋白A>550mg/L，降钙素原>50ng/ml。尿常规：隐血3+，白细胞3+，尿蛋白1+。腹部CT：双肾及左肾肾盂输尿管移行部结石伴左肾轻度积水、左肾周渗出。 9月18日：白细胞16.5 X 10^9/L，中性89.4%，血小板39 X 10^9/L，C反应蛋白241.30mg/L，肌酐126umol/L，血清淀粉样蛋白A 176.6mg/L。血培养：大肠埃希菌阳性。之后根据药敏试验结果调整了抗菌药。 9月19日：白细胞6.2 X 10^9/L，中性70.0%，血小板34 X 10^9/L，C反应蛋白105.26mg/L，肌酐83umol/L，血清淀粉样蛋白A 90.87mg/L，降钙素原9.53ng/ml。尿常规：隐血1+，白细胞1+ 9月21日：白细胞8 X 10^9/L，中性52.8%，血小板84 X 10^9/L，C反应蛋白38.99mg/L，肌酐46umol/L，降钙素原2.54ng/ml。 经专家会诊，患者病情为：1.大肠杆菌败血症 2.感染性休克 3.泌尿道感染 4.双肾结石伴左肾轻度积水、感染。根据诊断对症治疗，并要求陪护民警密切注意，有情况随时报告。 入院治疗第5天，患者状况逐渐好转，先停呕吐、腹泻，之后开始少量进食，逐渐退热。9月22日好转出院。
【案例思考】
（一）重视败血症的治疗。败血症是病原微生物侵入血液循环，持续存在和生长繁殖，产生大量毒素，并诱生多种炎症介质，引起的全身性感染性疾病，可从全身炎症反应综合征，发展为多器官功能障碍、多器官功能衰竭。王某已发展到多器官功能障碍阶段。 从上述数据可以发现，王某的病情进展迅速：从14日晚的血液检查到16日上午的血液检查，多项指标值发生了急剧变化，病情迅速恶化，如果延迟1天或半天转院，患者极有可能发展为多器官功能衰竭这一不可逆阶段。对于败血症患者，速度就是生命，力争在诊断感染性休克1小时内静脉给予抗菌药。静脉应用抗菌药每延迟一小时，病死率增加7.6%. （二）提升医护人员责任心和专业技能。责任心与业务能力的提升是一个优秀的医务人员的终身课题。高度的责任心使我们可以及时发现问题，而过硬的业务能才能够发现问题关键所在，及时作出处置方案。对于该病例的处置，存在两点不足之处：一是在所内未能开通静脉通道，未能够尽早静脉应用抗菌药，致使病情进展到较严重的阶段；二是未能更早地明确判断休克的存在。其实，在9月14日下午患者已处于休克早期阶段，依据是：（1）不明原因心动过速。（2）血压虽然基本正常，但较基础血压下降了30-40/20-30mmHg.（3）休克指数（脉率/收缩压）为1.33。这就需要我们不断加强业务学习、培训，如本例中所需要的静脉注射技能，对心率、血压等生命体征的观察、对休克早期阶段的判断等。
