案例内容
【案例背景】
结核性脑膜炎是一种由结核杆菌引起，脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，最常见的神经系统结核病。结核性脑膜炎是结核杆菌全身血行播散的结果。结核杆菌经蛛网膜下腔在脑实质、脑膜形成病灶，病理可见在蛛网膜下腔内大量渗出物聚集，脑膜及脑实质弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样坏死并形成结核结节等。患者可表现为发热、盗汗、头痛、呕吐、颅神经损伤、颅内高压等，严重者甚至昏迷，代谢紊乱，存在猝死风险。结核性脑膜炎治疗较复杂，所需疗程较长，遗留后遗症可能性大，据统计死亡率有逐渐升高的趋势。本案是海南省琼山强制隔离戒毒所对一名患有结核性脑膜炎戒毒人员的救治案例。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员基本信息 戒毒人员符某某，男，33岁，未婚，小学文化，无业。2017年3月因吸食毒品被公安机关强制隔离戒毒两年。2017年8月因检查出肺结核，转入我所肺结核专管区继续强制隔离戒毒。 （二）病情表现形式 入所体检：符某某入所体检符合收治标准。主诉1年来间断咳嗽、咳痰，偶伴咯血。既往肺结核未系统治疗。外院胸部CT报告双上肺慢性纤维空洞型肺结核。诊断：继发性肺结核双上空洞涂（未）初治。 符某某强戒期间思想稳定，按肺结核初治方案治疗，期间检查痰检2次均为阴性，肝肾功能检查正常。经初治疗程结束后复诊，症状出现反复，结合影像学复查结果考虑治疗效果不佳，经请海南医学院第二附属医院感染科会诊，建议完善检查后拟定下一步治疗方案。 因不排除耐药性肺结核，等待外院检查结果回报期间将其转至隔离包房内观察及一般对症治疗。2018年11月28日上午10时，符某某就诊，主诉：“发热、头痛2天”。患者2天前起出现发热、头痛。发热均在午睡后，体温波动37.5℃—37.9℃，可自行退热，头痛部位在后枕部及右侧颞部，呈持续性刺痛及胀痛，阵发加重，非甾体抗炎类止痛药物无法缓解。 （三）初步诊治结果 诊治经过：查体血压、心率正常，无明显阳性体征。血常规提示白细胞、中性粒细胞总数稍高，生化及尿常规正常。按一般感染性疾病对症治疗后无好转，于2018年12月04日上午7时因“头痛加剧，呕吐1次”急诊就诊，头痛部位同前，程度明显加剧，呕吐1次，为喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物。近期食欲减退，无腹痛、腹泻等其他不适。查体：BP 115/78mmHg，HR 95次/分，R 20次/分，T 37.7℃。担架入院，急性面容。心肺腹查体无明显异常。神经系统查体：神志清楚，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈项强直，左侧肢体肌张力升高，右侧肢体肌张力正常、双侧肢体肌力，Kernig征、Brudzinski征阴性，病理征阴性。初步诊断：1.头痛查因：颅内感染可能性大；2. 继发性肺结核双上空洞涂（-） 复治。 （四）所外专家诊断 患者头痛剧烈，呕吐为喷射性，存在颈项强直，考虑颅内结核杆菌感染可能性大，立即予开通静脉通道，降颅内压，监测生命体征，吸氧，中枢性止痛药止痛等对症处理。送往海口市第四人民医院检查头颅磁共振考虑颅内结核性病变可能性大，并存在脑室扩张，专科医生建议住院治疗。即送往中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院继续治疗。经治疗1天后效果不佳，转至海南医学院第二附属医院感染科住院治疗，住院诊断：1.结核性脑膜炎；2.继发性肺结核 双肺涂（-）复治。住院期间予地塞米松防治颅内黏连，甘油果糖、甘露醇脱水降颅内压，异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星、依替米星、利福霉素抗结核感染及其他对症治疗。 经治疗20天后头痛逐渐好转出院。回所后继续治疗，包括：1.继续抗结核治疗；2.随诊头痛、呕吐症状是否反复出现；3.加强营养支持，保证热量摄入；4.观察是否有后遗症；5.择期复查头颅CT、痰检、肝肾功能等。
【案例思考】
本案例患者既往有肺结核病史，结核性脑膜炎的感染常见为结核杆菌经淋巴系统及血行播散后进入脑膜，并形成结核结节，结节破溃后结核杆菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。本患者起病急骤，初始症状相对上呼吸道感染、紧张性头痛无特异性，且所内检查手段、仪器有限，故以对症治疗及观察为主，直至发生喷射性呕吐时方考虑颅内病变，发现及时，治疗过程顺利，出院后继续治疗及观察，未造成不良影响。从本案例中汲取到经验： （一）医务人员要加强对结核病的学习，对肺外结核的常见表现，临床症状做更深入的了解，有助于避免漏诊误诊。 （二）对常规肺结核治疗效果不佳的结核病患者，要注意耐多药结核的可能，及时跟进调整治疗方案，提高治愈率。 （三）颅内感染尤其是结核性脑膜炎，因血脑屏障影响药物疗效，用药效果不确切，要注意从症状及查体中评估治疗效果，以免贻误病情。
