案例内容
【案情简介】
据××县公安局案件移交人民调解联系函记载：2020年11月27日06时许，陈某某到××县城东街道双山村山坳砍毛竹，后陈某某倒在其砍毛竹处附近不治身亡。
【鉴定过程】
一般情况：男性尸体一具，尸长164cm，发育正常，营养良好。尸僵已缓解。尸斑呈暗紫红色，分布于尸体背侧未受压区，压之不褪色。 头面部：黑发，发长2.5cm。头颅无畸形，左顶部见一头皮挫伤。双眼球、睑结膜苍白，未见出血点，角膜混浊，瞳孔窥视不清。双侧鼻腔、双侧外耳道未见血性液体流出。口唇粘膜苍白，口腔内无异物，牙齿未见松动、断裂。 颈部：未见明显皮肤损伤痕迹，未见扼、掐、勒、卡压等损伤痕迹。 躯干部、肢体：双侧胸廓对称性存在，未触及骨擦感。剑突下方见一点状皮肤挫伤。腹部平坦，骨盆双侧对称，未扪及骨折征。右腋下见一小片状皮肤挫伤，双手甲床苍白，四肢各大关节及长骨无骨折。余体表未见明显皮肤损伤痕迹。 肛门及外生殖器：未见损伤。 颅脑：头皮表面及头皮下无出血，双侧颞肌未见出血，颅骨无骨折。硬脑膜外及硬脑膜下未见血肿形成。 颈部：颈部表皮、皮下组织及肌肉未见出血。舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头无水肿、无出血。气管、喉管腔内及食管腔内未见明显异常。 胸部：双侧胸廓对称，胸骨及两侧肋骨未见骨折。支气管内无异物、无明显粘液。胸膜无粘连，双侧胸腔未见异常积液。心包腔内未见异常积液。 腹部、腹腔及盆腔：腹壁皮下组织及肌肉未见出血。腹膜完整、无粘连，各脏器处于正常解剖位。腹腔内未见异常积液，大网膜正常下垂。肝脏表面光滑，切面未见囊肿；胆囊未见异物。胃内见胃内容物，为粥样未消化食糜内容物。双肾、胰腺表面及切面未见出血。脾脏未见破裂。左右侧肾上腺质中，未见肿物。肠管未见胀气，可见一节段肠管血液淤积，浆膜及黏膜光滑，未见挫伤、出血改变。余未见明显异常。 病理组织学检查 心脏：重384.2克，大小为12.5cm×12.0cm×7.0cm，心尖钝圆，心尖偏向左侧，心脏表面光滑，冠状沟和室间沟内有大量脂肪组织沉积。左心室前壁厚1.0cm、后壁厚1.0cm，右心室前壁厚0.3cm、后壁厚0.5cm，室间隔无缺损，厚1.0cm，卵圆孔闭合，长径2.0cm，左右心房不相通；二尖瓣周长8.0cm，三尖瓣周长11.5cm，主动脉瓣周长6.5cm，肺动脉瓣周长6.5cm，上述各瓣膜边缘无增厚和赘生物附着，闭合未见明显异常。镜下：心肌间质疏松水肿，心肌纤维呈波浪状排列并见大片肌纤维广泛断裂，间质轻度水肿，部分心肌坏死，未见炎细胞浸润；心内膜光滑，未见炎细胞浸润及血栓形成；心脏外膜未见明显出血及炎细胞浸润；右心肌束间见少量脂肪组织浸润；窦房结及其传导纤维周围见少量出血；左右侧冠状动脉内膜不规则增厚，管腔轻度狭窄。 肺脏：左肺两叶，重746.8克，大小为22.0cm×16.0cm×6.0cm，右肺三叶，重840.8克，大小为23.0cm×17.5cm×6.5cm，表面光滑、无粘连，切面灰褐色，质地中等，按压有少量红褐色液体溢出，肺组织沉水试验：双肺阳性（不沉状态）。镜下：双肺肺泡腔内散在蛋白水肿液聚集，部分肺泡壁断裂、肺泡腔融合，肺泡间隔毛细血管明显扩张、淤血，肺泡腔内及间质未见炎细胞浸润；支气管黏膜上皮脱落，未见炎细胞浸润及异物吸入。 大小脑：大小脑共重1309.4克，大脑体积为18.0cm×15.5cm×9.0cm，表面软脑膜完整，脑回扁平状，脑沟变浅，左右大脑半球对称，中线无偏移，切面灰白色，灰白质分界清，侧脑室未见扩张和占位性病变；小脑体积为10.5cm×8.0cm×5.5cm，表面软脑膜完整，切面灰白色，质软，中脑延髓居中，未见小脑扁桃体疝；颅底血管未见明显硬化。镜下：软脑膜无出血和炎症细胞浸润，蛛网膜血管明显扩张充血；大脑皮质浅层疏松网状，神经元和小血管周间隙明显扩大，毛细血管扩张充血；小脑皮髓质、延髓和脑干间质除充血水肿外，未见其他异常。 肝脏：重1736.4克，体积为26.0cm×14.5cm×13.0cm，表面被膜完整光滑，右肝边缘钝圆，左肝边缘锐，肝脏切面红褐色，质地一致，未见占位性病变及出血。胆囊充盈，长8.5cm，最大直径2.5cm，胆总管开口通畅，未见结石及息肉。镜下：肝小叶结构尚清，中央静脉和肝窦扩张淤血，肝细胞弥漫浊肿，未见明显坏死，局灶见少量出血；汇管区无扩大及纤维组织增生，见少量淋巴浆细胞浸润；胆囊黏膜上皮自溶，胆囊壁平滑肌细胞核嗜碱性消失。 肾脏：双肾共重286.8克，大小分别为11.5cm×5.5cm×5.0cm、10.0cm×5.5cm×5.0cm，切面红褐色，肾皮髓质分界欠清，皮质厚约0.7cm，肾盂无扩张，未见结石和占位。镜下：肾脏呈休克肾改变，肾小管上皮浊肿变性，刷状缘模糊不清，散在少量肾小球硬化，偶见蛋白管型和微小钙化形成，肾间质淤血、水肿，间质见慢性炎症细胞浸润。 脾脏：重140.4克，大小为13.0cm×6.5cm×4.0cm，表面被膜完整皱缩状，边缘圆钝，切面紫褐色，质地中等，刮之有少量红褐色脾髓溢出。镜下：脾脏被膜完整、增厚，皮髓质结构可见，脾血窦扩张淤血；髓质内小动脉周围淋巴小结数量散在，未见明显异常。 胰腺：重65克，体积为14.5cm×2.0cmm×2.0cm，切面分叶状，未见出血及占位。镜下：胰腺呈死后自溶改变，细胞核及胞浆结构模糊，未见出血及炎细胞浸润。 消化道：肠管两段，长分别为9.0cm、23.5cm，未见溃疡及占位性病变。镜下：肠黏膜上皮脱落，固有腺体裸露，部分自溶改变。 病理诊断意见： 1.冠状动脉粥样硬化（Ⅱ级），窦房结及其传导纤维周围出血；2.急性肺水肿伴肺气肿；3.脑水肿；4.肝出血；5.肾脏呈休克肾改变，脾脏、胰腺、肠管呈死后改变。
【分析说明】
经尸表及尸体解剖检验，被鉴定人陈某某全身体表未见窒息征象，颈部未见扼、掐、勒、卡压等损伤痕迹，颈部皮下肌肉及软组织未见水肿、出血，甲状软骨、环状软骨及舌骨均无骨折，喉室、气管及支气管内无异物阻塞，排除勒颈、及卡压颈部或异物阻塞导致的窒息性死亡；脑、心、肝、脾、肺、肾等重要脏器未见明显损伤迹象，排除外伤导致重要脏器损伤、破裂出血而导致的创伤性死亡。 经组织病理学检验，被鉴定人陈某某心肌纤维呈波浪状排列并见大片肌纤维广泛断裂，间质轻度水肿，部分心肌坏死，窦房结及其传导纤维周围见少量出血，左右侧冠状动脉内膜不规则增厚，管腔轻度狭窄，以上提示冠状动脉粥样硬化（Ⅱ级），窦房结及其传导纤维周围出血。双肺肺泡腔内散在蛋白水肿液聚集，部分肺泡壁断裂、肺泡腔融合，肺泡间隔毛细血管明显扩张、淤血，肺脏切面按压有少量红褐色液体溢出，双肺沉水试验阳性，以上提示急性肺水肿伴肺气肿。 窦房结及其传导纤维周围出血后可因产生冲动或传导冲动功能障碍导致猝死。窦房结及其传导纤维周围出血可由劳累、紧张、外伤等因素导致。 综上所述，根据尸表、尸体解剖及组织病理学检验所见，被鉴定人陈兴启窦房结及其传导纤维周围出血，急性肺水肿伴肺气肿，并结合案情，分析认为，被鉴定人陈某某的死亡原因符合因劳累、外伤（摔倒）等因素引起窦房结及其传导纤维周围出血导致心源性猝死。
【鉴定意见】
被鉴定人陈某某的死亡原因符合因劳累、外伤（摔倒）等因素引起窦房结及其传导纤维周围出血导致心源性猝死。 心肌纤维波浪状排列 心肌断裂、坏死 窦房结周围出血 冠状动脉粥样硬化 急性肺水肿 肺气肿 脑水肿 肝出血
