案例内容
【案例背景】
戒毒人员李某，男。43岁，离异，无业。2017年5月因吸食海洛因被当地公安机关决定强制隔离戒毒2年，送五原戒毒所收治。该戒毒人员李某既往吸食“土制海洛因”11年余，患Ⅱ型糖尿病8年余（其母亲有糖尿病史），平时血压略高，心率速。收治戒毒所后一直在服药治疗，治疗用二甲双胍片0.5g，一日三次，饭后口服；格列吡嗪5mg，每日三次，饭前半小时服用。所内戒治期间，定期检测血糖、血压、心率。2018年5月11日，该戒毒人员在戒毒所开展的“安全隐患清零专项活动”集中体检筛查心脑血管疾病隐患时，生化检查：心肌酶异常升高、高血脂、高血糖，检测值如下： 乳酸脱氢酶：386 U/L （正常值114-240） 肌酸激酶：2354.7 U/L (正常值38-174） 甘油三酯：10mmol/L （正常值0.40-1.7） 胆固醇：6.53mmol/L （正常值2.33-5.20） 尿素：10mmol/L （正常值2.9-8.20） 血糖：14.52mmol/L （正常值3.89-6.11） 李某自述除了血糖高以外，没有其它明显不适症状。 查体：神志清晰，全身状态尚可，消瘦，无心慌、心悸，无肌肉痛、肿胀、乏力、发热、血压140/90mmHg,心率120次/分，心律齐，呼吸均匀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈部活动无受限，胸腹部无异常，脊柱呈生理性弯曲，神经系统检查无阳性体征，大小便正常。
【案例基本情况】
（一）基本情况 当天（5月11日）中午给予戒毒人员李某清淡饮食，对症服药观察，调动床铺。下午转诊到五原县人民医院诊查。生化检查心肌酶，化验结果谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸酶同工酶、乳酸脱氢酶异常升高。心电图正常，心脏彩超结果：左室舒张功能差，三尖瓣口轻度反流。 （二）诊治情况 接诊医生根据各项化验结果考虑心肌炎？心梗不除外？嘱服药辅酶Q10、曲美他嗪观察。打算第二天继续进一步诊查。5月12日早上，查心肌酶、离子四项、葡萄糖、心梗三项、全血细胞、尿常规等项目。化验结果心肌酶严重异常、葡萄糖异常。接诊医生还是考虑：心肌炎或心梗不除外？骨骼肌疾病？肌肉溶解？医嘱服用辅酶Q10和曲美他嗪，嘱十天后再复查，如有不适，随时来门诊就医。回所后，该戒毒人员李某遵照医嘱服药，辅酶Q10一日三次，一次10mg；曲美他嗪一日三餐时服用，一次20mg。 （三）矫治管理 管理上，对学员李某的日常管理及病情监测做了如下调整： 1. 严格看护管理该戒毒人员，调换床铺，便于观察。确保睡眠时间、规律作息，增加白天活动量，清淡饮食。调整习艺劳动，减轻工作量。体能训练强度适宜，避免剧烈运动。 2. 医生和民警监督服药，避免随意减药、停药。定期监测血糖、血常规、尿常规，观察用药治疗反应。 3. 针对该戒毒人员可能存在的心理压力，心理咨询师给予心理疏导，排解负性情绪，强化服药依从性、自觉性。 经过十多天的精心治疗，李某自觉身体较前段时间舒适。五原县医院复查心肌酶值结果正常。其它化验检查除血糖控制一般外，均为正常。接诊医生医嘱需要长期服用辅酶Q10、曲美他嗪，同时按医嘱要求严格控制血糖。不适时随时就诊。
【案例思考】
心肌酶异常升高是戒毒人员可能发生猝死的主要原因之一。它病因复杂，发病隐蔽或突然，如不能及时发现，快速诊断，有效治疗，有突发猝死的可能。因此，戒毒人员日常常规体检，对检出心肌酶异常升高的科学认识、科学诊断、科学管理是保障戒毒人员生命安全，维护场所安全稳定的有效手段，场所需高度重视日常常规体检工作。 （一）科学认识 1. 对心肌酶值异常升高的科学认识 心肌酶是体内到处存在着的主要细胞代谢，它从正常细胞分泌出来和异常细胞破坏而释放入血液中。主要存在于骨骼肌、心肌、脑内以及腹部部分脏器等。心肌酶异常升高提示有可能出现了缺血性疾病，梗塞性疾病、肌肉疾病等。比如：心肌炎或损坏、脑梗塞、心肌梗塞、肌肉溶解等。是场所内发生戒毒人员猝死的可能病因之一，且猝死率高。因此应重视场所内戒毒人员常规体检，重点管控好心脑血管疾病的筛查与诊治。 2. 对心肌酶异常升高潜在隐患的科学认识 心肌酶异常升高隐蔽性强，潜在隐患大，加之戒毒人员戒治期间身体的自身感觉有可能被毒瘾或戒断性稽延症状所掩盖，在平时日常的门诊就医时很容易被忽略，大约有90%以上的感觉不出来。通过总结场所多年来戒毒人员猝死的原因，主要还是出在心源性猝死上，防不胜防。因此，应对在所戒毒人员定期体检有重点的潜在隐患筛查，一旦发现，应及时转诊，明确诊断，积极救治。 （二）科学诊治 1. 准确诊断：心肌炎或心肌损坏、心肌梗塞、肌肉溶解，症状不同，治疗方法不同。诊断错误，导致病情加重或治疗错误。首先通过心肌酶、离子四项、心梗三项、心电图、心彩超、血尿常规、血糖等化验排除一些疾病，确诊一些病症及鉴别诊断等。其次，要明确诊断，准确评估治疗急症预后等重要性。戒毒人员心脑血管急症高发与吸食阿片类，新型毒品等长期损坏神经系统、循环系统、代谢系统、免疫系统密切相关，加之戒毒人员懒惰，机体长期处于负平衡，负能量，最终在不知不觉中患病，甚至猝死。 2. 及时治疗：场所医务人员必须熟练掌握心脑血管等急症的诊断和急救方法。尽早识别急性脱毒和稽延性戒断症状期间的急症与患者身体患有其他急症的鉴别诊断。从常规体检入手，要详细询问既往病史，查体检查要仔细，认真做好一系列的筛查、诊断、急症转诊的院前处理工作。并在转诊途中不间断治疗和出院后的维持治疗，观察药物反应，争取做到早发现，早诊断，早治疗。 （三）科学管理 1. 建立科学的突发事件预警体系和完善医疗突发事件应急预案。心肌梗塞、支气管哮喘等急症场所内时有发生，场所应建立相关预警系统。我所应对突发疾症实行值班医生（或民警）---值班民警（或医生）---所领导的三级医疗应急管理预警体系。一旦遇有急症，预警体系自然启动。以李某为例，体检出现心肌酶异常升高，医院和大队自然预警，初步做出诊断后给予紧急处置，由于受场所医疗条件限制，请示汇报所领导转诊，整个过程衔接紧凑，及时有效。该体系中各层级职责明确，值班民警或接诊医生发现并给予基础处置，医院系统制定并落实进一步的医疗方案和任务。所领导总揽全局，统筹规划。 2. 建立科学的日常诊疗制度 “小病不出所，常见病不误诊，危重病及时转诊”，场所应建立巡诊、门诊、会诊、外诊相结合的“四诊”工作机制。医生每日深入一线巡诊，定期开展所内医疗周例会，不定期邀请社会医院专家会诊；或通过网络、电话或带病历到社会医院进行会诊，与社会医院建立协作医疗体系或建立分院，签订医联体或医共体协议，开通“双向转诊平台”，拓展生命绿色通道。本案例转诊就是通过双向转诊平台，简化就医程序，戒毒人员得到了及时诊治。 3. 建立科学的多种疾病防控管理体系 场所应针对戒毒人员易患疾病，比如：哮喘、高血压、心脏病、糖尿病、高血脂症等疾病建立科学、规范的疾病防控管理体系。以本案例为例，场所内疾病防控管理体系应以提高矫治效果为目标，夯实防控能力，制定并实施训练，劳动等与医疗相结合的个性化管理方案。在疾病防控管理的同时，逐步实现中国司法行政强制隔离戒毒模式。
