案例内容
【案情简介】
2019年08月13日13时58分许，黄某某在某某市某某区红水河大道与桂中大道交叉口发生交通事故受伤，经医院治疗后出院。现某某市兴宾区人民法院委托我中心对黄某某的伤残等级进行重新鉴定。具体资料摘要如下： （一）某某市人民医院黄某某第1次住院（住院号：53XX45）病历摘录： 入/出院时间：2019年08月13日至2019年09月10日。 患者因“车祸伤致右小腿肿痛、流血伴功能障碍约2小时”入院。专科情况：右小腿肿胀畸形，右小腿内侧远端可见一斜行伤口，长约3cm，深达皮下，少许渗血，右小腿中段压痛，骨擦音、骨擦感阳性，假关节形成，右小腿、右踝活动受限，足背动脉搏动好，各趾血运、感觉、活动好；左踝、左足稍肿胀，局部轻压痛，左踝、左足活动、血运可。辅助检查：X线示右胫腓骨中段骨折。 诊疗经过：入院后予完善相关检查，予石膏外固定、抗感染对症治疗。于2019年08月19日行右胫骨切开复位髓内钉内固定、伤口清创缝合术、任意皮瓣成型术，术中见：右胫骨中段粉碎性骨折，分离成角移位，周围组织挫伤水肿，创面内积存约50ml血性液；右小腿下段内侧见一斜行伤口约4.5ⅹ2cm，深达皮下，创缘欠齐，皮瓣形成，术后促进骨折愈合治疗。 出院诊断：1.右胫腓骨中段骨折；2.右小腿软组织挫裂伤；3.左踝、左足挫伤。 （二）某某市人民医院黄某某第2次住院（住院号：53XX45）病历摘录： 入/出院时间：2019年12月12日至2019年12月18日。 患者因“右下肢肿胀、疼痛伴发热1天”入院。患者自述昨天下午开始无明显诱因出现右下肢肿胀、疼痛伴发热不适，下肢疼痛为持续性胀痛，可忍受，立位后明显加重，平卧休息后稍可减轻，无明显缓解体位，偶有咳嗽咳痰。查体：右下肢皮肤色素沉着，可见陈旧性手术疤痕长约6cm，皮肤红肿压痛，未见明显的浅表静脉迂曲扩张，未见有明显皮肤溃疡、溃烂，右（“左”系医院笔误）侧下肢较左（“右”系医院笔误）侧肿胀，测得膝关节下方15cm处右侧小腿周径约48.7cm，左侧对应位置周径40.5cm。右侧下肢足背动脉搏动稍减弱，足跟部触压痛，腓肠肌挤压征阳性。辅助检查：2019年12月12日下肢血管B超示右侧下肢股浅静脉远端、腘静脉血栓形成，余右下肢静脉血流速度缓慢，红细胞聚集。右侧胫腓骨DR示右侧胫骨髓内钉固定，腓骨骨痂线模糊。 诊疗经过：入院后完善相关检查，下肢静脉血栓予低分子肝素抗凝治疗，七叶皂苷钠消肿，血栓通活血化瘀等治疗。 出院诊断：1.右下肢静脉血栓形成；2.右侧下肢软组织感染（蜂窝织炎？骨髓炎？）；3.右侧胫腓骨骨折术后；4.肺部炎症；5.胆囊多发结石；6.主动脉、冠状动脉硬化；7.双侧胸膜稍增厚。 （三）某某市人民医院黄某某第3次住院（住院号：53XX45）病历摘录： 入/出院时间：2020年08月28日至2020年09月04日。 患者因“右胫腓骨骨折内固定术后1年，右小腿红肿、破溃1月余”入院。查体：右小腿可见多处术痕，下段内侧可见一约2ⅹ1cm皮肤破溃，周围红肿，皮温稍高，右小腿无压痛及纵向叩击痛。辅助检查：DR示右胫腓骨骨折术后。 诊疗经过：入院后予完善相关检查，抗感染、换药治疗。 出院诊断：1.右胫腓骨骨折内固定术后；2.右小腿慢性溃疡。 （四）某某市某某司法鉴定所[2019]临鉴字第149号司法鉴定意见书鉴定意见：1.被鉴定人黄某某本次交通事故致右踝关节功能丧失60%的伤残程度评定为十级伤残。2.被鉴定人黄某某本次右胫骨髓内钉内固定物的取出术后期医疗（包括手术、用药等费用）约需人民币捌仟圆（￥：8000.00元）。 （五）2021年03月08日黄某某在某某市人民医院右侧上下肢静脉超声检查报告示：右下肢静脉血流速度缓慢，红细胞聚集，未见明显血栓；右上肢静脉血流通畅，未见明显血栓。
【鉴定过程】
被鉴定人：黄某某，男，壮族，住址：某某市某某区大湾乡红河农场1XX3号，身份证号码：XXX226195708307XX。 鉴定时间：2021年03月26日。 鉴定地点：广西众邦司法鉴定中心。 在场人员：陈某宁（被鉴定人外甥）、石某军（覃某代理律师）及刘某（太平财产保险有限公司某某中心支公司工作人员）。 检验方法及鉴定标准：根据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人进行法医临床检查；根据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）对送检的影像学片进行审查；根据《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人进行伤残程度鉴定。 检查记录：被鉴定人黄某某，男，拄单拐右下肢跛行入检查室，神志清，自动体位，问答切题，查体合作。查体：头面部、颈项部、胸腹部及双上肢未见异常。左小腿中下段及左足背皮肤色素沉着；右膝前见4.5cmⅹ0.3～0.8cm纵行条状瘢痕；右小腿中段胫前见8.0cmⅹ0.1cm纵行条状瘢痕；右小腿下段内侧见7.0cmⅹ0.1cm斜形条状瘢痕；右小腿中下段及右足背皮肤色素沉着，周围软组织肿胀，按压有凹陷，解除压力后不能立即恢复，双侧小腿在髌骨下缘下15.0cm平面测量（左小腿周径41.0cm，右小腿周径42.0cm）；右膝关节活动稍受限：屈曲130o（左140o），伸展0o（左0o）；右踝关节活动受限：背伸5o（左30o），跖屈26o（左36o）；右下肢皮温较左下肢高；双下肢等长；余未见明显异常。 阅片所见 1.阅2019年08月13日某某市人民医院黄某某右胫腓骨DR片（片号：DR18XX82）示：右胫骨中段骨质连续性中断，断端分离移位伴游离骨碎片，骨折线清晰；右腓骨中上段骨质连续性中断，断端分离移位，骨折线清晰；断端周围软组织肿胀。诊断：右胫骨中段粉碎性骨折；右腓骨中上段骨折。 2.阅2019年09月05日某某市人民医院黄某某右胫腓骨DR片（片号：DR192XX6）示：右胫骨中段粉碎性骨折内固定术后改变，内固定物髓内钉在位，内固定装置未跨越关节面，断端对位对线好伴游离骨碎片，骨折线清晰；右腓骨中上段骨折，断端移位；断端周围软组织肿胀。诊断：右胫腓骨骨折术后改变。 3.阅2021年03月08日某某市人民医院黄某某右胫腓骨DR片（片号：DR2XX335）示：右胫骨骨折内固定术后，内固定髓内钉在位，骨折线模糊，骨折对位对线好伴骨痂生成；右腓骨上段陈旧性骨折，骨折线模糊，断端向内上方移位伴骨痂生成。诊断：右胫骨骨折内固定术后改变；右腓骨陈旧性骨折。
【分析说明】
根据现有送检材料，结合法医临床检查及阅片所见，综合分析如下： （一）鉴定时机： 被鉴定人黄某某于2019年08月13日受伤，现伤后已19月余，目前外伤已愈合，伤情稳定。根据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布的《人体损伤致残程度分级》第4.2条之规定，符合鉴定时机。 （二）伤病关系鉴定： 1.被鉴定人黄某某于2019年08月13日因交通事故受伤入医院治疗，医院诊断：右胫腓骨中段骨折、左踝及左足挫伤、右小腿软组织挫裂伤、右下肢静脉血栓形成、右侧下肢软组织感染及右小腿慢性溃疡、右侧胫腓骨骨折术后、肺部炎症；上述损伤为本次交通事故所致，与损害后果存在直接因果关系。胆囊多发结石，主动脉、冠状动脉硬化；系自身疾病，与损害后果不存在因果关系。 2.被鉴定人黄某某于2019年08月13日因交通事故受伤入院行手术治疗，2019年12月12日因“右下肢肿胀、疼痛伴发热1天”再次入院，经医院行右下肢血管B超示：右侧下肢股浅静脉远端、腘静脉血栓形成，余右下肢静脉血流速度缓慢，红细胞聚集；说明损伤和手术后并发了右下肢静脉血栓形成，下肢静脉血栓形成后可损伤血管壁引起循环功能障碍，经医院行抗凝、溶栓等治疗后血栓消失。2021年03月08日复查右下肢血管B超提示：右下肢股静脉内膜欠光滑，红细胞仍聚集，右下肢静脉血流仍缓慢。B超检查结果与临床症状相符，进一步说明右下肢血管内血液循环功能出现障碍。 （三）伤残程度鉴定： 被鉴定人黄某某因交通事故致右胫腓骨、右下肢软组织损伤并发右下肢静脉血栓形成。现遗留右下肢血管内红细胞聚集、静脉血流缓慢、血液回流不畅、右下肢肿胀、踝关节活动功能受限等循环功能障碍。根据《人体损伤致残程度分级》第5.10.6.14）条“肢体重要血管循环障碍，影响功能；”之规定，被鉴定人黄某某本次外伤致右下肢损伤构成十级伤残；其余损伤不构成伤残等级。
【鉴定意见】
（一）被鉴定人黄某某上述部位损伤（除胆囊多发结石及主动脉、冠状动脉硬化外）由本次交通事故所致，存在直接因果关系。 （二）被鉴定人黄某某的伤残程度鉴定为十级伤残。
