案例内容
【案情简介】
2016年XX月XX日下午，在某门口犯罪嫌疑人景XX因与“开心网吧”的老板邹××发生口角进而相互殴打，后邹××突然死亡。 本案焦点问题是当事双方对邹××死亡原因及是否存在致命性机械性损伤存在争议。
【鉴定过程】
2017年1月有日，经某市公安局委托，并送检简要案情、现场照片及监控录像等材料，经鉴定人对死者进行系统的尸体检验和组织病理学检查，并对死者血液、胃内容物进行毒物检验，综合分析邹××的死亡原因及致伤方式。 （一）检验方法 按照中华人民共和国公共安全行业标准GA/T 149－1996、GA/T 147－1996、GA/T 148－1996，司法部司法鉴定技术规范SF/Z JD0101002-2015，对邹××尸体进行法医学尸体解剖。 （二）尸表检验记录 死者衣着未见破损。尸长179cm，发育正常，营养一般。尸斑呈暗红色，分布于体表背侧未受压处，指压不褪色。头顶发长16cm，发色黑，夹杂白发。双眼睑结膜轻度充血，未见出血点；角膜高度混浊，口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。枕部见1cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm头皮擦伤,顶部正中见2.5cm×0.8cm头皮青紫，左额颞部见2.5cm×1.5cm、3.5cm×0.5cm头皮青紫，左下颌角下方见1.5cm×0.5cm皮肤擦伤，唇粘膜、颊粘膜未见损伤痕迹，牙齿未见松动、断裂及脱落。未见皮肤损伤痕迹。左手背见1cm×0.5cm皮肤擦伤，左手中指甲床末端部分折断伴出血；左膝下方见4cm×2.5cm陈旧性疤痕。右小腿中段前侧见1.4cm×0.5cm皮肤擦伤。龟头少量遗精，阴囊皮肤未见损伤。 （三）尸体解剖记录 枕部左侧见3cm×3cm头皮下出血，顶部正中见2cm×1cm头皮下出血，双侧颞肌未见出血。常规开颅，颅骨未见骨折；硬脑膜外及硬脑膜下未见出血。全脑重1524g。脑膜血管淤血，蛛网膜下腔未见出血，脑回增宽，脑沟变浅，大脑、小脑及脑干表、切面未见挫伤、出血改变，脑室系统未见积血，脑底血管未见破裂、出血。颈部皮下组织及诸肌群未见出血，舌骨、甲状软骨和环状软骨未见骨折。喉头未见充血、水肿，喉腔及右主支气管腔内见少量黑褐色胃内容返流物。胸、腹壁皮下组织未见出血，左第4肋间肋间肌轻度出血，胸骨未见骨折，左侧第4肋骨于锁骨中线处骨折，双侧胸腔未见异常积液。腹壁皮下脂肪厚2.5cm，左侧横膈顶位于第4肋间，右侧横膈顶位于第4肋间，肝下缘于右锁骨中线肋缘处未及、剑突下未及，膀胱顶于耻骨联合上方未及。腹腔内未见异常积液，大网膜正常下垂，各器官分布正常。主要器官检验如下： 心重567g。心包腔内见约520ml血性液体；心脏肥大，表面见大量脂肪组织浸润，心肌呈暗红色，左心后壁表面见2.5cm×1cm破裂口，向内探查与左心室腔相通，沿破裂口切开左心后壁全层，见破裂口周围心肌呈灰白色，与周围正常心肌组织分界清，左、右心室腔未见明显扩张，心内膜光滑，未见血栓形成。左心室壁厚1.5cm，右心室壁厚0.4cm；心脏各瓣膜未见异常，各瓣膜周径测量如下：二尖瓣11cm，三尖瓣12cm，主动脉瓣7cm，肺动脉瓣10.5cm。冠状动脉开口畅，冠状动脉粥样硬化，冠状动脉左前降支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级，左旋支管腔狭窄Ⅲ级。 左肺重482g，右肺重532g。双肺胸膜光滑，呈暗红色，未见挫伤、出血，局部边缘呈气肿状；双肺切面呈暗红色、淤血状。肝重2540g，大小为30cm×19cm×10.5cm。包膜光滑，表面呈暗红色，未见破裂、出血；切面呈暗红色，未见新生结节样改变。脾重392g，大小为15cm×10cm×5cm。包膜光滑，表面呈暗红色，切面呈暗红色，未见破裂、出血。左肾重257g，大小为13cm×5.5cm×4.5cm；右肾重228g，大小为13cm×5cm×4.5cm。双肾包膜易剥离，表面凹凸不平，呈结节分叶状、暗红色；切面呈暗红色，皮、髓质分界尚清，双肾肾盂未见明显扩张。胰重194g，大小为21cm×5cm×2.5cm。胰腺周围脂肪组织未见皂化、出血、坏死，表面及切面未见挫伤、出血。胃内容物为黑褐色糊状物，未见食物成分；胃粘膜光滑、皱襞存在，未见出血、溃疡。 （四）组织病理学检查 脑：脑膜血管淤血，部分小血管玻璃样变性，蛛网膜下腔血管淤血，未见出血，神经元内尼氏小体不清，神经元、血管周围间隙增宽，大脑、小脑及脑干均未见挫伤、出血及新生物等病变，脑实质小血管淤血。 心：心外膜脂肪组织浸润，心肌细胞肥大，左心室后壁大片状急性心肌梗死区，累及室壁全层，其内见心肌细胞溶解、坏死伴散在炎症细胞浸润，梗死区内见成纤维细胞及纤维组织增生，心肌破裂口周围心肌大片状梗死伴部分心肌断裂、出血，余心肌部分心肌肌浆凝聚、嗜伊红染色增强，局部心肌间质纤维增生。冠状动脉内膜纤维结缔组织增生形成纤维帽，其下见胆固醇结晶、钙盐及脂质沉积，右冠状动脉可见血管再通，冠状动脉左前降支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级，冠状动脉左旋支管腔狭窄Ⅲ级。 肺：肺膜未见增厚，肺泡壁毛细血管高度扩张、淤血，局部肺泡隔断裂，肺泡腔融合，部分肺泡腔内充盈嗜伊红染色水肿液，肺间质血管高度淤血。部分支气管粘膜脱落，管腔内见脱落上皮及少量粘液。 肝：包膜未见增厚，肝小叶结构尚清，小部分肝细胞脂肪样变，肝窦扩张、淤血，汇管区见散在淋巴细胞浸润。 脾：包膜未见增厚，脾小梁未见异常，红、白髓分界尚清，白髓略松散，髓窦高度淤血，部分中央动脉管壁纤维化伴玻璃样变性。 肾：包膜未见增厚，毛细血管襻高度淤血，部分肾小球纤维化、玻璃样变性，周围见片状以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，肾小管上皮细胞自溶，个别肾小管管腔见蛋白管型，肾间质血管高度淤血。 肾上腺：球、束状带脱脂变，髓质血管淤血。 胰腺：大部分自溶，仅存组织轮廓，实质及间质未见出血，间质小血管淤血。 胃、肠：粘膜细胞自溶，胃粘膜未见炎症细胞浸润，肠粘膜及粘膜下层见散在淋巴细胞浸润，肌层及浆膜未见异常。 喉头：粘膜下层见少量炎症细胞浸润，固有层疏松、水肿。 睾丸：包膜未见异常，实质及间质未见炎症、出血。 （五）毒物分析 死者血液中未检出乙醇成分；死者血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。
【分析说明】
尸体检验发现：死者心脏肥大（重567g），冠状动脉左前降支及右冠状动脉管腔狭窄Ⅳ级，左旋支管腔狭窄Ⅲ级；镜下示冠状动脉内膜纤维结缔组织增生形成纤维帽，其下见胆固醇结晶、钙盐及脂质沉积，局部心肌肌浆凝聚、嗜伊红染色增强，局部心肌间质纤维增生。上述改变符合冠状动脉粥样硬化性心脏病的病理学特征。尸体检验还发现：死者心包腔大量积血（约520ml），左心室后壁见破裂口，与左心室相通，破裂口周围心肌呈灰白色；镜下示左心室后壁大片状急性心肌梗死区，累及室壁全层，其内心肌细胞溶解、坏死伴散在炎症细胞浸润，梗死区内成纤维细胞及纤维组织增生，心肌破裂口周围心肌大片状梗死伴部分心肌断裂、出血。上述改变符合急性透壁性心肌梗死伴心脏破裂的法医病理学特征。死者心脏破裂致心包腔大量积血，可引起心包压塞致急性心源性猝死。本例另检见死者双手十指甲床轻度发绀，肺淤血、水肿，多器官淤血等，符合心源性猝死的一般病理学改变。 本例检见死者脾、肾等器官细小动脉硬化，但上述病变较轻，不足以导致死亡；本例检见死者头部多处皮肤青紫、擦伤，顶部正中及枕部左侧头皮下出血，左手背及右小腿中段前侧皮肤擦伤，左手中指指尖出血。上述损伤未检见工具类致伤物的接触面特征，结合案情，相互殴打过程中可以形成，其损伤程度较轻，亦未检见颅骨骨折、脑挫伤等改变，损伤程度不足以导致死亡。上述损伤所致疼痛刺激及殴打过程中情绪激动等可加重邹××心脏负荷，对其心脏破裂起诱发作用。 本例还检见死者左侧第4肋间肌出血，左侧第4肋骨于锁骨中线处骨折，其出血量小，生活反应不明显，结合胸部皮肤除颤印痕，上述损伤抢救过程中按压胸部可以形成。本例未检见机械性窒息的尸体征象；经毒物分析，死者血液中未检出乙醇成分，血液和胃内容物中均未检出常见毒（药）物成分。故无因上述因素导致死亡的依据。 综上所述，邹××的死亡原因符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因急性透壁性心肌梗死致心脏破裂、心包压塞，终致心源性猝死。
【鉴定意见】
邹××符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，因急性透壁性心肌梗死致心脏破裂、心包压塞，终致心源性猝死。
