案例内容
【案例背景】
随着禁毒工作的深入开展，白马垅强制隔离戒毒所收容的强制隔离戒毒人员大量增加。其中，因精神活性物质所致精神障碍的强制隔离戒毒人员数量逐步攀升，这对场所内医疗机构对于精神性疾病患者的治疗要求越来越高。为确保所内安全稳定，预防和减少精神障碍患者不稳定因素为主线，科学规范开展戒毒人员的筛查、诊断与危险性评估, 减少因精神障碍性疾病导致危害事件的发生,特制定相关医疗方案，用于规范这类戒毒人员的治疗。具体如下： （一）健全精神性疾病筛查体系。建立起以精神专科医院（株洲市三医院）与所内医疗戒护大队为主体，管教大队为辅助，心理咨询室为补充的精神类疾病筛查体系。 （二）扎实开展筛查与诊断工作。对于疑似患者，在所内完善相关辅助检查，完成心理咨询，并请株洲市三医院精神专科副主任及以上医师对其进行所内就诊，进行初步诊断并收集戒毒人员信息资料。 （三）加强对精神障碍类戒毒人员的治疗与管理。对于存在精神障碍类疾病及不能排出精神类疾病的戒毒人员，及时进行专业规范的治疗与管理。 以下案例就是我所在此方案下开展精神障碍戒毒人员医疗戒护及教育矫治工作的缩影。
【案例基本情况】
（一）戒毒人员林某个人情况 戒毒人员林某，35岁，女，小学文化，2013年开始吸食冰毒，无毒品注射史。2016年9月12日入我所执行强制隔离戒毒，在所14个月余。自诉2012年因离异感情受创，在湘雅二医院诊断为“精神分裂症”，家族中妹妹有“抑郁症”病史。入所后发现有自言自语、胡言乱语现象，体格检查：三测正常，双手腕多处割伤痕，下腹部有一处陈旧性手术疤痕，其余检查未见异常。精神专科检查：意识清楚，定向准确，仪态尚整，被动接触，交谈基本切题，存在明显的言语性幻听，听见菩萨要她吸毒，存在被害妄想，有被跟踪感，智能未见缺损，情感平淡，意志活动减退。入院后积极完善相关检查，具体检查结果回报如下： 肝胆脾胰双肾彩超：右肝内胆管结石，双肾肾盂肾盏壁毛躁，盆腔少量积液。 心电图：窦性心律，非特异性T波异常。 空腹血糖:5.3mmol/L 餐后2小时血糖：10.2mmol/L 三大常规、肝肾功能、胸片等回报正常。 （二）制定个性化诊疗方案 针对林某目前的病情，参考医疗方案的内容，对林某制定了个性化的诊疗方案： 1. 完善所内、所外检查并定期复查。包括心理量表在内的精神状态检查及针对其彩超、心电图及血糖等汇报结果有异常的检查进行定期复查。组织尽快外诊株洲市三医院专科门诊，完善简明精神量表、心理CT、头部CT等检查。 2. 详细了解林某的家族史与既往史，待检查结果回报后，组织会诊，评估林某目前危险行为因素及程度。并邀请株洲市三医院专科医生共同制定林某药物治疗起始方案。 3. 成立林某综合矫治小组，并请专科医师每周1至2次来所会诊，会诊内容包括：林某目前病情变化，病历书写与分析，药物治疗与更改方案详情，会诊内容由专人负责记录整理。 4. 充分利用医疗绿色通道，林某在治疗过程中出现病情变化及时与专科医生取得联系，如病情紧急需外诊，及时安排外诊处理。 （三）开展个性化治疗 经医疗戒护大队医生会诊，会诊讨论决定对林某进一步收集病史、家族史，并外诊株洲市三医院精神专科明确诊断。2016年9月13日外诊株洲市三医院，简明精神量表（BPRS）总分69分，心理CT显示：精神活性物质所致精神障碍。精神专科诊断为：精神活性物质所致精神障碍，精神分裂症可能性大。 根据症状、体征、辅助检查和精神专科诊断结果，初步诊断：1. 精神活性物质所致精神障碍，2. 精神分裂症待排。主要鉴别诊断：精神分裂症：患者自诉有精神分裂症病史，但未见既往就诊病历，有明确的滥用精神活性物质病史，精神专科检查存在言语性幻听及被迫害妄想、被跟踪感。心理CT示精神活性物质所致精神障碍，BPRS为69分。精神分裂症暂时不能排除。 根据检查结果和目前精神专科情况，全体医师会诊讨论，根据株洲市三医院专科主任医师建议，初步制定治疗方案，予利培酮1mg Bid（3天后加量至2mg Bid），苯海索2mg Bid。将林某列入每日巡诊名单，每日由巡诊医生回报林某当日病情。每周邀请株洲市三医院精神专科主任对林某进行会诊，并根据林某的情况调整药物治疗方案。每月监测药物治疗不良反应，并对结果进行分析总结。 2016年9月22日查房发现林某仍有自言自语，诉有人偷其东西，不时挤眉弄眼，装神弄鬼，表现为打坐入定，打手语，诉喉咙不能发声，持续几分钟后自行缓解。伴嗜睡、乏力，全身关节疼痛，小便次数多，生活自理能力差，有时出现伤人行为。株洲市三医院精神专科刘主任查看病人后指示调整林某药量，加服丙戊酸钠0.2mg Bid，继续利培酮2mg Bid，苯海索2mg Bid，遵执行，密切关注林某病情变化，防自伤自残。 2016年10月16日门诊发现林某仍存在言语性幻听，自诉听见肚子里有一个人讲话的声音，有观音菩萨和一个男性的讲话的声音，刘主任查看病人后指示更改药物治疗方案，停服利培酮，加服奋乃静4mg Bid（3天后加量至8mg Bid），密切关注病情变化。 2017年5月11日查房发现林某情绪较前明显好转，病情稳定，交流切题，未诉其他特殊不适，言语性幻听完全消失，有部分自知力，嘱林某按时服药，密切关注。 2017年7月20日查房发现林某病情稳定，双手轻微震颤，予奋乃静减量至6mg Bid其余同前。减量后病情未出现反复现象。 2017年11月16日门诊发现根据林某病情奋乃静减量至4mg Bid，停服苯海索。调整药量后林某病情稳定，情绪控制尚可，夜间睡眠可。 2018年2月14日门诊林某目前病情稳定，无自言自语，交流时未引出言语性幻听，未诉其他不适。目前强制隔离期满，予出院，转专科医院门诊治疗。
【案例思考】
在7个月的强制隔离戒毒和精神药物持续治疗后，林某已经能自主的意识到菩萨要她吸毒是她自身产生的幻觉，言语性幻听及被跟踪感已完全消失。打坐入定、打手语、自觉喉咙不能发声的现象消失。生活自理能力较入所时明显好转。经过一年多的戒断与规律治疗，经精神科专科医生确认，林某目前症状完全缓解，精神性症状未出现反复的现象，行为举止已与常人无异，未出现其他精神障碍及类似症状及体征，辅助检查及专科检查均已回报阴性。 在林某的治疗中，我们发现患有精神性疾病的戒毒人员突发性大、反复性强、持久性长、复杂性突出等管控挑战与治疗难点。但我们在克服困难艰难前行的过程中也欣喜地发现由新型毒品所致的精神障碍极大部分是可逆的，这意味着在戒断毒品并规范的治疗后，新型毒品所致精神障碍是可以治愈的。为了能够挽救更多的新型毒品成瘾者，为了让更多的家庭走出毒品的泥潭，在强制隔离戒毒的工作实践中，对于吸食新型毒品的戒毒人员我们要更多地关注其对于中枢神经系统的损害，继续加强对新型毒品的了解，加强相关专业知识的学习、技能的掌握，加强对其危害和治疗技术的研究应用。从日常行为表现出发，耐心矫治，并不断规范治疗与教育手段，逐渐摸索出一条科学可行的针对于精神活性物质所致精神障碍戒毒人员脱毒与精神疾病治疗模式。我们更希望这些问题能够得到越来越多人们的重视，获得更多人的帮助。
