案例内容
【案例背景】
王某，吸食毒品类型为冰毒，男，28岁，河北人，大专学历。父母健在，身高一米七五，五官端正，身形偏瘦，性格内向，追求完美，无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。王某为家里独生子，身体健康，父母都是公务员，家庭和睦，未婚，大专毕业后做个体。 王某因与班级戒毒人员产生矛盾，性格变的敏感多疑，在班里总觉得别人在背后议论自己，别人的一举一动都是针对自己，与班内的其他戒毒人员之间不能和谐相处，出现一定的抑郁症状，主动寻求帮助。三个月一直情绪烦躁，内心痛苦，睡眠质量差，食欲下降。
【案例基本情况】
一、问题分析 （一）心理测验结果 王某SCL-90自评量表测验结果总分为195分，按照全国常模，总分超过160分，任何一个因子超过2分，可筛选为阳性。量表显示王某人际关系、抑郁、敌对、偏执和其他因子为阳性。 选择阿森斯失眠量表（AIS）对王某做身体状况评估，得分15分，属失眠：每晚发生，严重影响生活，临床症状表现突出。 选择抑郁自评量表（SDS）对王某进行进一步评估，标准分为60分，显示有（中度）抑郁症状。 （二）主诉和个人陈诉 1.主述 近三个月，抑郁烦躁，情绪多变，睡眠不好，食欲下降，反复思考与李某某的矛盾，感觉被所有人针对，与班内其他戒毒人员关系变差，交际问题频发，内心痛苦。 2.个人陈述 我最近和李某某吵架了，其实很小的一件事，有一天晚上看电视的时候，他拿错凳子了，把我凳子拿走了，我找不到，看到他坐着我的凳子有些生气，然后和他吵起来。我想换班，但有时会想即使换班又怎么样，我的下场可能还是这样。李某某虽然性格比较内向，平时和我相处的也还可以，就是因为这点小事，我俩就互相看不顺眼，现在每次看到他心理就不舒服，感觉他一举一动我都感觉他是针对我，现在有点后悔，但是不知道该怎么办？从我俩吵架到现在大约三个多月了，在班级一直低头不见抬头见，一看到他或者听到他说话就难受，就会特烦，脾气也变得特别差。每次一听到李某某说话或者有什么动作就感觉心里很乱，不想说话，也不想和别人接触，别人和我说话就会很烦，脑海里全是不友好的画面。如果有奇迹发生我希望能回到刚到班里的样子，不要像现在这样，每次看到他心理就会很不舒服，很多我们的矛盾，还有他针对我的一些话就会出现在脑海里，每天这些想法都环绕在我的脑子里，现在都没时间思考别的事情，天天就是这点事，一想起来就会让我感觉呼吸困难。这三个月每天就是忍着，出操或者队长给我们做活动的时候我能缓解些。实在忍不住就会和我们班的其他戒毒人员发脾气，谁惹我我就和谁急，他们说话的时候我总感觉班级有人议论我针对我，慢慢的，我也被孤立了。这些天睡不好，饭也不想吃。我知道自己状态糟糕，纠结，很想改变，但又不知道怎么改变，因此前来咨询求助。 （三）咨询师观察和他人反映 1.咨询师观察 王某进入咨询室步态稳，神情略显不自在，交流时多低头，不愿眼神交流，声音较小，情绪低落。说话温柔，举止得体，意识清晰。谈话过程中王某有时神情沮丧、表情痛苦、情绪不稳，无幻觉、妄想等症状，自知力完整。咨询过程合作，对答流利、思维清晰，有求治愿望，未见明显精神病性症状。 2.其他戒毒人员反映 王某在班级情绪易激动，所有人都不敢和他说话，他在班级的时候我们说话也要小声，有时候他就会莫名其妙暴跳如雷，也不知道怎么回事，就说我们说好针对他。平时班级劳动他也不积极，抬饭的时候大家也都不叫他，大家都感觉他是个异类。 3.管班民警反映 王某平时不太爱说话，班级对他的评价普遍不好。在团体活动中他总是游离在团体之外，平时也不怎么喜欢交流，谈话时多时敷衍和应付，不喜欢表达和分享，最近吃饭较少，出现失眠症状，带其去就医没发现任何器质性病变。 （四）评估与诊断 1.诊断结果 综合临床资料，对王某的诊断为：严重心理问题。 2.诊断依据 （1）有失眠、食欲降低症状，所内医院检查无器质性病变。 （2）内心冲突与现实处境相符，属常形冲突，可排除神经症性问题。 （3）与班级戒毒人员李某某发生矛盾，情绪反应强烈。 （4）与班级其他戒毒人员不能正常相处，不能积极参加戒治活动，社会功能损害。 （5）情绪反应强度稍强，有自责内疚感。 （6）近期发生不良情绪持续三个月，反映内容泛化，情绪反应出现心理不健康状态。 （7）根据以上分析，王某的问题当属严重心理问题。 3.鉴别诊断 （1）与器质性病变相鉴别 王某经医院检查无躯体疾病，排除器质性病变。 （2）与精神病相鉴别 王某SCL-90中精神病性测量得分为2.10（轻），指导意见显示该人偶而有幻听，大多是被人批评、责怪，有时认为是别人迫害他的行为，偶而会觉得自己脑子里想的东西没有讲出来别人就知道了的情况，常有敌对性。可能会有自责倾向，还可能有孤独感。精神病性特征与现实状况相同，可判断测量的精神病性是行为性精神病性状态，而非精神病。根据郭念锋病与非病三原则，精神病表现主客观不统一，精神活动内在协调不一致，人格有变化，而该王某主客观世界统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定。根据对王某临床资料的收集，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，王某对本人症状自知，有强烈的咨询动机，根据病与非病三原则判断，可排除精神病。 （3）与神经症相鉴别 神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，王某观察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能和社会功能，但没有可证实的器质性病变基础。一般为变形冲突。王某的心理问题是由现实刺激（与其他戒毒人员闹矛盾）引起的，内心冲突与现实处境相联系，有明显的道德性质，属于常形冲突，因此可排除神经症和神经症性心理问题。 （4）与一般心理问题相鉴别 王某在现实事件中受到刺激内容出现了泛化现象，持续时间达三个月以上，社会功能受到影响。出现失眠食欲下降等症状，这些症状不符合一般心理问题关于内容未泛化，反应强度不太强烈的情绪诊断要求，因此可以排除一般心理问题。 （5）与焦虑性神经症相鉴别 根据CCMD-2的标准，焦虑症是以广泛性焦虑发作性恐怖状态为主要临床相的神经症，是一种内心紧张不安，预感发生的情况自己难于应付而出现的紧张情绪，常表现为头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、出汗和运动性不安等症状。王某表现的躯体症状虽然也有焦虑引起的，但内容主要来之现实情境，没有自主神经功能症状，与抑郁症状相比，属于伴发症状，不是主要的。因此，可以排除焦虑性神经症。 二、戒治方案 根据情况与王某协商后采取焦点解决短程治疗技术进行咨询。 （一）具体目标和近期目标 1.引导王某减轻不良情绪，改善睡眠与饮食。 2.帮助王某找到资源，利用已有的资源使王某在行动上改变所处的不健康心理状态，提高生活动力和改善其人际关系。引导王某正确认知、合理看待人际关系，增加对室友的理解和信任，并重新接纳自己和他人。 （二）最终目标和远期目标 1.引导王某完善个性，形成正确观念，学会自我心理调整。 2.促进王某的心理健康发展，增强其人际关系适应能力，健全人格。 三、实施情况 （一）咨询阶段 1.心理诊断阶段 心理诊断阶段主要与王某建立咨询关系，收集重要资料，进行心理诊断，引导王某达成合约，探索已有的资源。 2.咨询治疗阶段 咨询治疗阶段主要是引导王某解决问题使其形成焦点解决模式思维。咨询治疗阶段首先为王某构建小的改变可以带来大的变化思维模式。焦点解决的合约是以目标的形式存在，利用合约引导王某明确达成的近期目标，通过建构下一个问题的方式帮助王某引导出“故事背后的故事”。放大和探索已有资源，引导王某详细描述替代行为，利用资源改变，将王某变成问题解决“专家”，利用已有资源开始行动，改变所处的状况。 3.巩固与结束阶段 使王某在咨询中学到的东西运用于自己今后的生活，发现自己的资源，利用已有的资源不断完善自己，提高心理健康水平。 （二）具体咨询过程 1.第一次咨询 （1）远离问题：采用“远离问题”的焦点解决技术（避免以问题为导向），引导王某看到个人，而不是他的“问题”。利用“远离问题”社交式谈话使王某慢慢开放，收集资料，提高咨询效果。 （2）运用量尺对程度进行判断，了解王某目前的心理状态，根据未来的分数确定进步的程度。 （3）达成合约：引导王某达成合约，找到王某最希望获得的收获。 （4）探索资源：引导王某探索已有资源。 （5）布置作业：引导王某利用所描述的替代行为进行行动。 2.第二次咨询 （1）利用量尺技术，利用分数进步，对王某构建小的改变可以带来大的变化思维模式，提高其主动改变的心理动力。 （2）根据王某“希望的”结果进行回应和引导，继续探索王某最需要的方向。引导王某明确达成合约的近期目标，完善合约。 （3）利用振奋性鼓舞，加强王某继续积极行动的动力，鼓励其采取行动。 （4）布置作业：鼓励行动，最初缓解，改变状况。 3.第三次咨询 （1）利用量尺分数，继续增强王某心理动力。 （2）使用对未来描述的量尺，在引导王某探索未来之后，分数要高于过早询问量尺的分数，逐步建立目标完成目标。 （3）奇迹问句引导王某继续完善合约。 （4）他人视角的期待：不仅仅要使王某关注到自己的期待，也要帮助他找到身边人的期待，利用身边人的期待，体会改变后的状态，描述观察者的回应，提升改变的动力。 （5）扩展描述：利用细节描述，增强王某期待的具体化，在扩展描述中不断“放大和扩展”期待。 （6）布置作业：鼓励行动，改善和班级其他戒毒人员之间的关系。 4.第四次咨询 （1）利用量尺分数，继续增强王某心理动力。 （2）通过再一次使用量尺明确王某已经获得的进步，并寻找巩固进步的方法。 （3）帮助王某放大和探索已有资源，引导其详细描述替代行为，利用资源改变自己，将王某变成问题解决“专家”，利用已有资源开始行动，改变所处的状况。 （4）他人视角的期待：拓宽思路，利用身边人可能出现的做法，体会他人处理问题的态度，提升改变的动力。 （5）例外性询问，增进王某的自信，从例外中找到方法，并将其放大 （6）布置作业：鼓励行动，继续缓和和李某某的关系。 5.第五次咨询 （1）完善合约，引导王某逐步完成目标内容。 （2）通过再一次使用量尺明确王某已经获得的进步，利用量尺分数，鼓励王某继续增强心理动力，为接下来工作做准备。 （3）具体化行动目标，继续提高王某应对问题的解决能力，提高资源利用率和有效性。 （4）欣赏与认可，鼓励王某继续行动，达到合约目标效果。 （5）布置作业：书写“进步记录本”，记录进步的每一个细节。 6.第六次咨询 焦点解决短期治疗中的结束咨询，需要帮助王某在后续的生活中利用自身的资源解决日后可能出现的问题，帮助王某形成焦点解决思维。 （1）利用量尺，明确要完成的目标，利用期待改变王某未来的行动。 （2）利用王某期待，引导其制定未来目标，提高应对问题能力。 （3）鼓励和认可，结束咨询。 （4）布置作业：“进步记录本”，记录未来进步的每一个细节。 四、效果评估 （一）王某的自我评估 现在在班级坐着也不会那么烦了，没有喘不上气的现象。最近睡眠好多了，中午即使睡了，晚上也能睡着。也不会感觉李某某说话针对我，而且我们之间的沟通还算可以。和班级其他戒毒人员也能友好的相处，也喜欢和他们一起做活动，比之前放松多了。 （二）咨询师的评估 王某缓解了失眠和食欲下降的症状，基本消除了抑郁、烦恼、心情低落的情绪。王某在行为模式上出现了积极变化，用自己的行动和资源促进了人际关系良好发展。咨询过程完整，咨询有效。 （三）他人评价 1.戒毒人员李某某评价：“之前在班级看到他总是很别扭，总是用不友善的眼神看我，这一个月他发生了很大的改变，变的友好了，还愿意主动和我接近，我们的关系现在还可以，感觉他变了好多。” 2.本班其他戒毒人员评价：“现在他不像之前那样敏感暴躁，之前都不敢和他说话，现在很友好，班级有什么活也都抢着做，感觉这一个月发生了很大的变化。” 3.管班民警评价：“看到他逐渐变好，不像之前那么沉闷了，谈话也能很主动，感觉变开朗了很多，戒治活动参加的也很积极，这次咨询对他真的很有帮助。” （四）精神状态：状态良好。 （五）身体状况：无明显躯体性症状。 （六）社会功能：生活状态改善，人际关系良好，与班级其他戒毒人员可以正常相处，积极参加各项戒治活动。 （七）心理测验评估 SCL-90自评量表测验结果总分为98分，按照全国常模，未超过160分。 阿森斯失眠量表（AIS）指导意见为无睡眠障碍。 抑郁自评量表（SDS）对王某进行进一步评估，标准分为36.25分，显示无抑郁症状。
【案例思考】
结合所管场所特点和王某自身特点，与其共同协商选择了焦点短程治疗技术。焦点短程治疗技术适应监管场所的特殊性和戒毒人员的复杂性，淡化问题可以减轻戒毒人员回忆过去的痛苦，强化未来可以让戒毒人员看到希望。焦点短程治疗技术对快速缓解戒毒人员心理症状，解除安全风险很有效！开放式问答可以削弱警察身份感，提高心理咨询效果！突出了聚焦未来，挖掘王某自身的潜能和优势，可以帮助王某提高自信。 引用Milton Erickson的一句话：“在我看来，心理治疗就像在山顶上展开滚雪球的游戏。一旦雪球滚下山坡，必将越滚越大，最终变成一场符合山脉形状的雪崩。”此次咨询利用焦点技术充分的最大化的挖掘王某的力量、优势或者是能力。把解决问题的关注点集中在王某的正向方面，让王某总是看向积极的正向的方面，弱化了“问题解决—原因“之间的关系。利用例外问句让王某把焦点放在正向的或者是已经有过的成功解决的情境中，让王某朝着一个真相的预期发展。 在这次咨询中，也让我知道王某以往成功的经验十分的重要，充分挖掘王某运用这次的成功经验让他产生信心去处理其他的问题，进而带起整个系统的改变。王某自己就拥有解决问题的能力，他就是自己的专家、自己的咨询师，而我们咨询师是协助个体发现自己的资源，重新构建自己改变的目标和历程，咨询师不是教导王某去如何去做，而是引导。充分的尊重和相信每个人都有解决自己问题的独特的具有自我风格的方法，相信所有的人都深藏有解决问题的能力和资源的。
