案例内容
【案例背景】
丁某，男，49岁，无业，吸食冰毒9年，2016年因吸食冰毒被强制隔离戒毒两年。入所体检：自述2015年无明显诱因出现口干、多饮，伴乏力，被当地医院确诊糖尿病，曾肌注胰岛素治疗两个月，其后中断治疗，未用药，一般情况尚可。身高181cm，体重84kg，血压145/99mmHg，脉搏102次/分。查体：营养中等，神清语利，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛；两肺呼吸音清，未闻及病理性杂音；四肢肌张力正常，未引出病理性体征。否认高血压、肝炎及结核病史，无精神异常病史。随机检测血糖22.1mmol/L。
【方案制定】
根据丁某既往病史及随机血糖检测情况，初步诊断为糖尿病，制定如下诊疗方案： 首先，及时带丁某到社会医院内分泌科进一步完善相关检查，确定糖尿病分型及是否出现并发症。 其次，根据社会医院诊断结果，确定治疗方案。 第三，定期监测血糖变化并及时进行调整。
【实施情况】
入所后，多次监测丁某血糖均高于正常，遂带丁某到某三甲医院进行就诊，经化验肝功能及血糖，B超提示：脂肪肝（中度）；C-肽测定提示胰岛功能较差；葡萄糖耐量试验均高于正常，诊断为2型糖尿病。 结合某三甲医院的检查结果及建议，确定治疗方案：给予二甲双胍片0.5g, 3次/日，用药两周。定期监测血糖，根据血糖监测情况及时进行调整。若效果不佳，改为联合口服降糖药二甲双胍片0.5g, 3次/日，瑞格列奈片1片，3次/日，用药两周。若口服药物不能控制血糖，肌注预混 人胰岛素降血糖治疗。 首先，给予口服二甲双胍片治疗，用药两周后，丁某空腹血糖范围维持在12-17 mmol/L,效果不佳。改为联合口服降糖药继续用药两周，监测空腹血糖在6-10 mmol/L之间波动，血糖不平稳，且在用药过程中两次出现浑身虚汗、乏力、面色苍白、心悸等症状，口服含糖类食物缓解。 口服降糖药物不能控制血糖，改为肌注胰岛素进行降糖治疗，给予丁某诺和灵30R针10u 2次/日皮下注射，缓慢调整剂量，密切监测早、中、晚餐前及餐后2小时血糖变化。 首日，晚餐前半小时注射诺和灵30R针10u，餐前空腹血糖为19.4 mmol/L，餐后2小时血糖为27.3 mmol/L； 次日，早餐前肌注诺和灵30R针14u，餐前空腹血糖15.6 mmol/L，餐后2小时血糖为22.7 mmol/L； 第3至5日，肌注量为诺和灵30R针16u，餐前空腹血糖11-15 mmol/L，餐后2小时血糖为17-21 mmol/L； 第6至8日，肌注量为诺和灵30R针18u，餐前空腹血糖7-13 mmol/L，餐后2小时血糖为10-18mmol/L； 第9至12日，肌注量为诺和灵30R针20u，餐前空腹血糖4-8 mmol/L，餐后2小时血糖为9-11 mmol/L； 经近两周的注射剂量调整治疗，丁某的血糖得到了控制。继续为其按诺和灵30R针20u 2次/日，餐前半小时皮下注射治疗。密切监测血糖变化，防范低血糖的发生。 一个月后，丁某的空腹血糖控制在4-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L，血糖平稳，口干及饥饿感症状消失，效果良好。 此后继续按此剂量进行肌注，并在饮食和运动上辅助进行治疗，嘱其少食含糖量高的食物，适当进行运动，丁某血糖一直维持在较平稳水平，未出现口干及饥饿症状。
【案例基本情况】
【方案制定】 根据丁某既往病史及随机血糖检测情况，初步诊断为糖尿病，制定如下诊疗方案： 首先，及时带丁某到社会医院内分泌科进一步完善相关检查，确定糖尿病分型及是否出现并发症。 其次，根据社会医院诊断结果，确定治疗方案。 第三，定期监测血糖变化并及时进行调整。 【实施情况】 入所后，多次监测丁某血糖均高于正常，遂带丁某到某三甲医院进行就诊，经化验肝功能及血糖，B超提示：脂肪肝（中度）；C-肽测定提示胰岛功能较差；葡萄糖耐量试验均高于正常，诊断为2型糖尿病。 结合某三甲医院的检查结果及建议，确定治疗方案：给予二甲双胍片0.5g, 3次/日，用药两周。定期监测血糖，根据血糖监测情况及时进行调整。若效果不佳，改为联合口服降糖药二甲双胍片0.5g, 3次/日，瑞格列奈片1片，3次/日，用药两周。若口服药物不能控制血糖，肌注预混 人胰岛素降血糖治疗。 首先，给予口服二甲双胍片治疗，用药两周后，丁某空腹血糖范围维持在12-17 mmol/L,效果不佳。改为联合口服降糖药继续用药两周，监测空腹血糖在6-10 mmol/L之间波动，血糖不平稳，且在用药过程中两次出现浑身虚汗、乏力、面色苍白、心悸等症状，口服含糖类食物缓解。 口服降糖药物不能控制血糖，改为肌注胰岛素进行降糖治疗，给予丁某诺和灵30R针10u 2次/日皮下注射，缓慢调整剂量，密切监测早、中、晚餐前及餐后2小时血糖变化。 首日，晚餐前半小时注射诺和灵30R针10u，餐前空腹血糖为19.4 mmol/L，餐后2小时血糖为27.3 mmol/L； 次日，早餐前肌注诺和灵30R针14u，餐前空腹血糖15.6 mmol/L，餐后2小时血糖为22.7 mmol/L； 第3至5日，肌注量为诺和灵30R针16u，餐前空腹血糖11-15 mmol/L，餐后2小时血糖为17-21 mmol/L； 第6至8日，肌注量为诺和灵30R针18u，餐前空腹血糖7-13 mmol/L，餐后2小时血糖为10-18mmol/L； 第9至12日，肌注量为诺和灵30R针20u，餐前空腹血糖4-8 mmol/L，餐后2小时血糖为9-11 mmol/L； 经近两周的注射剂量调整治疗，丁某的血糖得到了控制。继续为其按诺和灵30R针20u 2次/日，餐前半小时皮下注射治疗。密切监测血糖变化，防范低血糖的发生。 一个月后，丁某的空腹血糖控制在4-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L，血糖平稳，口干及饥饿感症状消失，效果良好。 此后继续按此剂量进行肌注，并在饮食和运动上辅助进行治疗，嘱其少食含糖量高的食物，适当进行运动，丁某血糖一直维持在较平稳水平，未出现口干及饥饿症状。
【案例思考】
本案例中丁某的糖尿病在社会上没有正规治疗，入所后，首先采用单纯口服降糖药效果不理想，之后采用联合应用降糖药物的方法，血糖虽稍有控制，但出现两次低血糖症状，说明联合应用二甲双胍和磺脲类可增加低血糖的发生率，若处理不及时将引发严重后果，在治疗时应引起重视，并做好密切的监护。 肌注胰岛素治疗相比口服药物治疗效果明显。我所采用预混人胰岛素（常规胰岛素与中效胰岛素按一定比例制成的预混制剂）进行治疗糖尿病，注射次数缩减为2次/日,避免了反复注射导致局部皮下脂肪营养不良，变硬，出现脂肪垫，是目前最简单也是最常用的胰岛素治疗方案。采用预混人胰岛素可使体内胰岛素快速增加并充分利用，加速葡萄糖氧化分解，促进肝糖原和肌糖原的合成贮存，降低血液中的葡萄糖，达到控制血糖的目的。 糖尿病的治疗是一个复杂及漫长的过程，探索更先进有效的治疗办法是未来研究的重要方向。由于长期吸毒，戒毒人员往往身患多种疾病，各器官功能相对较差，在治疗期间一定要选取合适的方案，密切监测血糖变化，提高戒毒人员生活质量。
