案例内容
【案情简介】
交通事故认定书及杨胜富住院病历记载：2020年12月19日03时39分，杨某某乘坐两轮摩托车在××省××市××区江滨路发生交通事故，伤后到医院治疗。2021年03月20日××省××市公安局××分局委托我所对上述委托事项进行鉴定，2021年03月21日到广西××县××镇玉合村百圩组杨××家中对被鉴定人进行鉴定，杨某甲（杨某某父亲，身份证号：4527311962090121××）在场见证。
【鉴定过程】
（一）××市第一医院住院病历（住院号:743419） 出院日期:2020年12月19日至2021年01月20日 初步诊断:1.双额叶脑挫裂伤；2.创伤性蛛网膜下腔出血；3.颅面骨多发骨折；4.下颌骨骨折；5.右锁骨骨折；6.全身多处软组织挫裂伤。 出院诊断:1.双额叶脑挫裂伤；2.左下颌骨粉碎性骨折；3创伤性蛛网膜下腔出血；4.颅面骨多发骨折、双侧额骨骨折、双侧眶骨骨折、双侧颧骨骨折、鼻骨骨折、蝶骨翼突骨折、右侧颞骨骨折；5.右锁骨骨折；6.右眼视神经萎缩；7.右肺挫伤；8.全身多处软组织挫裂伤；9.右眼丝状角膜炎。 住院经过:患者,杨某某,男,18岁,以“车祸致人事不省2小时余”入院。查体:神志呈醉酒状态,头颅无畸形,左侧额部及左面颊部可见多处创口,已清创缝合,敷料见渗血、渗液;双侧眼睑青紫肿胀,瞳孔无法观察。双侧耳道及双侧鼻腔、口腔未见血迹及异常分泌物。颈软,无抵抗。四肢肌力检查无法配合,四肢肌张力正常。腹壁反射存在,腱反射存在,双侧巴氏征阴性。入院后请眼科会诊，检查视力：右眼无光感，左眼1米/指数，瞳孔右眼直径4mm，右眼光反射消失，左眼光反射迟钝。辅助检查:2020年12月19日我院CT示:1.双额叶脑挫裂伤;2.蛛网膜下腔出血;3.双额骨、双侧眼眶壁、下颌骨等多发骨折;4.右肺创伤性湿肺;5.右锁骨骨折:6.全腹CT未见明显异常。入院后营养脑神经、预防癫痫、预防应激性溃疡及支持治疗，经治疗后复查CT提示：颅脑病情较前好转稳定,因下颌骨骨折于2021年01月13日在全麻下行下颌骨颏部粉碎性骨折切开复位内固定术+骨折清创术+颌间结扎牵引术(颧骨骨折经患者家属同意,予保守治疗,右锁骨骨折经骨科会诊,予保守治疗。术后CT提示下颌骨骨折复位情况良好,现患者病情稳定,咬合关系良好,张口度2.5cm,口内创口愈合良好,右眼视力无光感,经眼科会诊,建议省级医院进一步明确是否需要行视神经管减压治疗,今予办理出院手续 出院医嘱:1.出院后建议省级医院进一步明确是否需要行视神经管减压治疗；2.保持口腔清洁,进流质1周,软食3个月,出院后加强张口训练；3.右肩关节适度功能锻炼；4.神经外科、骨科、眼科、口腔外科门诊随诊。 （二）2021年01月20日××省立医院门(急)诊病历（门诊号:2021045570） 病历摘要：主诉:外伤后双眼视力下降1个月，现病史:外伤后双眼视力下降1个月,病人当时有昏迷,右眼当地医院示右眼失明,左眼视力差。体格检查:鼻腔肿胀。建议：眼科检查眼部情况,评估视力、视野、视神经诱发电位,鼻窦CT及颈动脉CTA检查。 （三）××市第二医院住院病历（住院号:743419） 住院日期:2021年01月22日至2021年01月26日 初步诊断:1.脑外伤恢复期；2.右视神经管损伤；3.左侧下颌骨骨折术后；4.右锁骨骨折畸形愈合。 住院经过:患者杨某某,男,20岁,以“车祸致头晕、头痛1月余”入院查体:神志清楚,GCS评分15分,头颅无畸形,可见多处陈旧性疤痕,右眼无光感,左眼有光感,双侧瞳孔不等大,左侧直径5.0mm,直接对光反射灵敏,间接对光反射消失,右侧直径约4.0mm,直接对光反射消失,间接对光反射灵敏。右侧锁骨畸形,未触及骨擦感。四肢肌张力正常,入院后予营养脑神经、补液调整电解质、护眼等治疗,经治疗后患者神志清楚,右眼无光感,左眼指数,患者家属要求前往上级医院治疗,出院。 出院诊断:1.脑外伤恢复期；2.右视神经管损伤；3.左侧下颌骨骨折术后；4.右锁骨骨折畸形愈合。 （四）××大学××眼科中心门诊病历（卡号:L80894287） 就诊时间:2021年02月01日 主诉:车祸后右眼视力丧失、左眼视力下降44天 现病史:2020年12月19日骑摩托车发生车祸后予当地医院神经外科诊治,2021年01月15日发现右眼视力丧失、左眼视力下降。视力:裸眼视力:OD:无光感,光定位不准O5:0.12,右眼眼球运动向颞侧偏斜,大于15度，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，右瞳孔直径7 mm，对光反射消失，左瞳孔6mm，对光反射迟钝。眼底：视网膜平伏,视盘偏苍白,C/D约0.4,黄斑区反光可见。 诊断:双眼视神经损伤 处理：进行相关检查 2021年02月02日视觉诱发电位：左眼光觉反应轻度异常，右眼记录不到反应。 2021年02月03日视野：颞侧半损害，鼻侧半向心性缩。 （二）法医学检验 1.检验方法：按照《法医临床检验规范》(SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2.体格检查: 被鉴定人杨某某神志清，反应迟钝，步态正常，自动体位，对答切题，查体合作。额部左侧可见3.5cm、3cm“7”字形瘢痕，左颞侧可见2cm瘢痕，视力：右眼无光感，左眼手动/50cm，不能矫正；张口困难Ⅲ度；┼23牙缺失；四肢肌力、肌张力正常。余未检出异常。 阅片记录:《法医临床影像学检验实施规范》(SF/ZJD0103006-2014）对送审的医学影像进行阅片。 1.××市第一医院2020年12月19日CT（病人ID:437548）示：双侧额叶可见小斑片状高密度影;颅内可见积气影。双侧额骨、双侧眼眶壁、诸鼻窦壁、双侧颧骨、下颌骨、右侧外耳道壁、双侧蝶骨翼突可见多发骨折征。诸鼻窦积液。右肺可见散在模糊斑片状密度增高影。诊断:双侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血；双侧额骨、双侧眼眶壁、诸鼻窦壁、双侧颧骨、下颌骨、右侧外耳道壁、双侧蝶骨翼突多发骨折；右肺创伤性湿肺；右侧锁骨可见骨折。 2.××市第一医院2021年01月16日CT（病人ID:437548）示：下颌骨颏部骨折内固定术后改变,内固定装置稳固,未见明显松动移位,断端对位良好。右侧锁骨肩峰端可见透亮骨折线影,断端稍错位,周围可见痂形成。
【分析说明】
（一）评定时机 被鉴定人杨某某2020年12月19日交通事故受伤，伤后到医院治疗，2021年03月21日对被鉴定人进行鉴定，本次鉴定以继发症为主要依据，结合原发损伤评定，根据《人体损伤程度鉴定标准》第4.2条之规定，符合评定时机。 （二）评定伤病关系 被鉴定人杨某某交通事故受伤，伤后住院治疗，诊断：1.双额叶脑挫裂伤；2.左下颌骨粉碎性骨折；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.颅面骨多发骨折：双侧额骨骨折；双侧眶骨骨折；双侧颧骨骨折；鼻骨骨折；蝶骨翼突骨折；右侧颞骨骨折；5.右锁骨骨折；6.右眼视神经萎缩；7.右肺挫伤；8.全身多处软组织挫裂伤。伤后症状体征与影像学表现一致，符合外力损伤特点，在时间上存在连续性，与本次交通事故存在完全因果关系。 （三）评定损伤程度 被鉴定人杨某某因交通事故受伤，伤后到××市第一医院住院治疗，根据病历记载及影像检查诊断：1.双额叶脑挫裂伤；2.左下颌骨粉碎性骨折；3.创伤性蛛网膜下腔出血；4.颅面骨多发骨折、双侧额骨骨折、双侧眶骨骨折、双侧颧骨骨折、鼻骨骨折、蝶骨翼突骨折、右侧颞骨骨折；5.右锁骨骨折；6.右眼视神经萎缩；7.右肺挫伤；8.全身多处软组织挫裂伤。行下颌骨颏部粉碎性骨折切开复位内固定术+骨折清创术+颌间结扎牵引术，之后到中山大学中山眼科中心诊治，诊断：双眼视神经损伤。本次法医检查：额部左侧可见3.5cm、3cm“7”字形瘢痕，左颞侧可见2cm瘢痕，视力：右眼无光感，左眼手动/50cm，不能矫正；张口困难Ⅲ度；┼23牙缺失。 被鉴定人交通事故眼受伤，双侧眶骨骨折，××大学××眼科中心视觉诱发电位、视野检查证实：双眼视神经损伤，本次检查：视力：右眼无光感，左眼手动/50cm，不能矫正，根据《人体损伤程度鉴定标准》附录B.4.1条之规定,右眼盲目5级，左眼盲目4级。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.1条c）款“双眼盲目4级”之规定，符合评定为重伤一级。 被鉴定人颅面骨多发骨折。手术治疗后，目前张口困难Ⅲ度，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.2条o）款“损伤致张口困难Ⅲ度”之规定，符合评定为重伤二级。 被鉴定人入院时影像检查证实：双侧额叶挫裂伤；蛛网膜下腔出血，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.3条e）款“脑挫（裂）伤；颅内出血”之规定，符合评定为轻伤一级。 被鉴定人入院时影像检查证实：右锁骨骨折，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4条c）款“锁骨骨折”之规定，符合评定为轻伤二级。 被鉴定人┼23牙缺失，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.4条q）款“牙齿脱落2枚以上”之规定，符合评定为轻伤二级。 被鉴定人额部左侧可见3.5cm、3cm“7”字形瘢痕，左颞侧可见2cm瘢痕，面部受伤后瘢痕形成，共8.5cm，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.4条a）款“面部多个创口或者瘢痕长度累计6.0cm以上”之规定，符合评定为轻伤二级。 综上所述，被鉴定人本次损伤构成重伤一级。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某某本次交通事故损伤构成重伤一级。
