案例内容
【案情简介】
2018年4月26日5时许，当事人杨某甲驾驶皖LXXXXX普通二轮摩托车沿201省道，由北向南行驶至37KM+700M处路段与同方向王某某驾驶的二轮电动车及相对方向当事人张某某驾驶的赣BXXXXX号厢式货车发生碰撞，造成杨某甲、王某某及乘坐摩托车的当事人杨某乙受伤，杨某甲经抢救无效死亡、车辆受损的交通事故。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.灵璧县某医院病程记录摘要：患者杨某甲，男，52岁，因“车祸后呼吸困难、血压下降、意识不清半小时”于06：33经急诊送入我科。入科查体：体温36.0℃，脉搏124次/分，呼吸47次/分，血压78/48mmHg，血氧饱和度73%。患者意识模糊，GCS=E2V2M5=9分。双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝；右侧胸廓塌陷，右侧胸腹部扪及大片皮下气肿；呼吸急促，胸廓无明显起伏。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及。四肢外观无畸形。双下肢不肿。辅助检查：急诊头、胸、腹部CT阅片见右侧硬膜下积液，右侧肋骨多发骨折，血气胸，肺内出血，皮下气肿。入科诊断考虑：（1）胸部外伤：多发肋骨骨折、胸膜反应、血气胸、肺内出血；（2）右侧肩胛骨骨折。患者病情危急，暂未联系到家属，已向医务科报告。立即予患者行气管插管，插管后气道内见大量鲜血，予充分抽吸后接呼吸机辅助呼吸。予补液、多巴胺升压等药物支持治疗。07:00患者心率130次/分，呼吸46次/分，血压80/40mmHg，血氧饱和度79%。随后外科巩XX主任予患者行床旁胸腔穿刺引流术，留置胸腔闭式引流管。07:10患者心跳及自主呼吸骤停。立即进行抢救：予持续行胸外按压，继续呼吸机辅助呼吸，模式如前；增加多巴胺剂量至400mg/h,予肾上腺素每3分钟1mg静脉注射。同时予静脉积极补液、纠酸等治疗。持续抢救30分钟，患者自主心律未见恢复。据家属意愿继续抢救，持续胸外按压、持续肾上腺素、多巴胺泵入（肾上腺素10mg+生理盐水40ml以100ml/h速度泵入，多巴胺200mg+生理盐水30ml以100ml/h泵入），持续补液，至08:00，患者无自主心律，无自主呼吸，血压测不出，血氧饱和度测不出，双瞳孔散大固定，对光反射消失，宣布临床死亡。 2.安徽某司法鉴定中心司法鉴定意见（[2018]车鉴字第XXX号）摘要：鉴定意见：（1）皖LXXXXX号普通两轮摩托车驾驶人右侧脚蹬与无号牌两轮电动车乘坐人左侧脚踏板发生过碰擦；站立状态的皖LXXXXX号普通两轮摩托车与赣BXXXXX号轻型厢式货车未见相对应的碰撞痕迹，在皖LXXXXX号普通两轮摩托车向左倒地的情况下，摩托车右前部与赣BXXXXX号轻型厢式货车左侧前部发生过碰撞；无号牌两轮电动车与赣BXXXXXX号轻型厢式货车未见相对应的碰撞痕迹。（2）无号牌两轮电动车与皖LXXXXX号普通两轮摩托车由北向南同向行驶在道路西侧，两车发生碰撞后，无号牌两轮电动车向左倒地并向右前方滑移至道路西侧路边，皖LXXXXX号普通两轮摩托车向左倒地并向左前方滑移，在摩托车滑移过程中，摩托车又与由南向北行驶的赣BXXXXX号轻型厢式货车发生碰撞。（3）赣BXXXXX号轻型厢式货车事故发生时的行驶速度介于47km/h～50km/h之间；皖LXXXXX号普通两轮摩托车事故发生时的行驶速度不具备计算条件，无法确认。 （二）尸表检验 1.检验方法 依照《法医学尸体解剖规范》（SF/Z JD0101002-2015）、《法医学尸体解剖》GA/T 147-1996；《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》（GA/T 148-1996）对被鉴定人进行检验。 2.检验过程： （1）尸表检验 解冻中老年男性尸体一具，尸长170cm，发育正常，营养状况良.轻度腐败，可见腐败静脉网形成，尸斑浅红，位于尸体背部低下部位未受压处。头颅外观无畸形，头发花白，发长5cm。面部皮肤黑色变，双眼球塌陷，鼻尖部略塌陷，口唇粘膜皮革样化，双侧外耳道未见异常，双侧鼻腔未见异常。颈项部皮肤完整无破损，胸廓双侧不对称，右侧胸壁塌陷、畸形，右胸壁近腋中线平乳头处可见缝合创一处，大小约2.0cm，体位变动可见活动性渗血。双上肢无明显畸形，右肩胛骨有活动性骨擦音，右手五指甲床轻度紫绀，左手五指甲床紫绀明显。腰背部脊柱两侧各见擦挫伤一处，左侧为条带状，面积为11.0cm×2.0cm，右侧为5.0cm×3.0cm，右肘关节尺骨鹰嘴下方有擦挫伤一处，大小为3.0cm×2.0cm，周围皮肤呈暗红色淤血改变。腹平，腹部尸绿形成。会阴部未见明显异常，阴囊皮肤皮革样化形成，肛周无异常。双下肢未见明显异常。双足十趾甲床轻度紫绀。 （2）尸体解剖 冠状切开头皮，头皮下及双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折，硬脑膜完整，硬膜外及硬膜下未见出血或血肿形成。 一字型打开颈胸腹，颈部皮下软组织未见出血等异常，气管居中，甲状腺及淋巴结无肿大，舌骨及甲状软骨无骨折，未见胃内容物返流。双侧肋骨多发性骨折，左肩锁关节脱位，左侧第1-6肋近锁骨中线处骨折，右肩锁关节脱位，右侧第1-9肋近腋中线处及肋骨后部骨折，断端刺破胸壁及皮肤，右肺下叶、上叶广泛性挫裂创形成，双侧胸腔大量血性液体。打开心包，心包内膜面光滑，心包腔内未见异常积液。 腹壁脂肪厚2.5cm，腹腔大网膜在位，腹腔各脏器在位，肝脏膈面见广泛性挫裂创，余腹腔脏器未见破裂、出血等异常。腹膜后未见明显异常，盆腔未见明显异常。 （三）法医病理组织学检验 所取检材已固定，行常规取材、石蜡切片、HE染色、镜检。 1.脑 大体：重1320g，大小23cm×15cm×7cm。脑表血管扩张淤血，沟浅，回平。 镜下：可见脑组织疏松变明显，尤以皮质浅层显著，V-R扩张，神经元周隙扩大，脑内血管扩张淤血明显。 2.心 大体：重380g，大小12cm×9cm×7cm。左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.2cm。主动脉瓣6.5cm，肺动脉瓣6.0cm，三尖瓣11.5cm。左主干可见黄色斑块形成，右侧冠状动脉未见明显异常。 镜下：肌束呈波浪样改变，肌纤维呈节段性断裂，肌浆凝集、深红染，胞核多碎裂。肌间质内脂肪组织相对增多，其间血管扩张淤血。冠状动脉见粥样斑块形成脂，管腔狭窄。 3.肺 大体：左肺重370g，右肺重410g；左肺大小26cm×11cm×6cm，右肺大小29cm×10cm×10cm。双肺表面可见多处挫裂创，肺切面出血广泛，深红色。 镜下：所检视野大部分肺组织损毁，正常肺泡组织消失，挫裂区大量血细胞集聚。另检见大量肺泡腔内水肿液生成。肺间质血管扩张、淤血明显。部分肺泡腔萎陷，肺泡相互叠压呈实性变形态。 4.肝 大体：重1500g，大小20cm×18cm×9cm。肝脏膈面可见近平行的挫裂创多处。 镜下：小叶结构可辨。所检视野可见肝组织挫裂、出血。肝内血管扩张淤血明显。肝细胞胞核多见碎裂。 5.脾 大体：重170g，大小14cm×9cm×5cm。包膜皱缩明显。 镜下：红白髓清，脾窦内空虚，自溶，余无殊。 6.肾 大体：左肾重180g，右肾重190g；左肾大小14cm×9cm×5cm，右肾大小11cm×8cm×6cm。 镜下：皮髓质清，肾小球偶见玻璃样变性。肾内血管扩张淤血。 7.胰 大体：重70g，大小17cm×3cm×2cm。 镜下：分叶可辨，自溶明显，余无殊。 （四）法医病理学诊断 1.多发性交通损伤：（1）双侧肋骨多发性多节段断裂；（2）双肺广泛性挫裂创、出血；（3）肺萎陷；（4）胸腔积血；（5）体表多处擦挫伤及软组织挫伤出血。 2.心脏肥大；冠状动脉粥样硬化 3.脑水肿 4.多器官组织淤血 5.自溶
【分析说明】
依据法医病理学检验、辅助检验并结合相关案情，现对被鉴定人杨某胜的死亡原因及成伤机制作如下分析说明： （一）死亡原因 1.被鉴定人杨某甲在交通事故中形成重度多发性交通损伤，主要损伤为：双侧肋骨多发性节段性断裂，双肺广泛性挫裂创、出血，双肺萎陷，双侧胸腔积血等。 2.被鉴定人杨某甲存在一定程度的基础性病变，主要为心肌肥大、冠状动脉粥样硬化等。 3.依据法医病理学检验所见组织特征及案情特点，被鉴定人杨某甲可合理排除毒物所致死亡。 4.被鉴定人杨某甲同时存在损伤后继发病理改变，如脑水肿等。 5.被鉴定人杨某甲多器官组织呈一定程度的淤血改变。 综合上述检验情况，被鉴定人杨某甲可排除中毒、疾病所致死亡。虽有基础性病变，但其程度远未致命，亦未见明显急性发作改变。同时，被鉴定人杨某甲在交通事故中存在严重多发性交通损伤，该损伤为绝对致命伤。故，被鉴定人杨某甲系在交通事故中造成的双侧多发性肋骨骨折、双肺广泛性挫裂创、出血、肺萎陷，终致急性肺功能衰竭死亡。 （二）成伤机制 依据委托机关所提供的基本案情、痕迹检验鉴定意见书以及本次法医病理学检验所见，现对被鉴定人杨某甲的主要损伤的成伤机制作如下分析说明： 1.案情资料显示，被鉴定人杨某甲作为摩托车驾驶员，在超越同向行驶的一辆电动二轮车时，其右侧与电动二轮车左侧接触，而后其人及所驾二轮摩托车向左前方倒地、滑行，同时对侧车道迎向一辆轻型厢式货车，被鉴定人杨某甲后经抢救无效死亡。因处理问题需要，被鉴定人杨某甲致命性损伤-胸部损伤是否被轻型厢式货车作用所致，需判明。 2.本次法医病理学检验见其胸部损伤情况主要为：双侧肋骨多发性骨折，左1-6肋骨近锁骨中线处骨折；右侧1-9肋骨近腋中线处骨折，同时一根肋骨在多个位置骨折（锁骨中线、腋中线处、肋弓根处） 3.肋骨损伤（骨折）机理表明：肋骨受力后超过其弹性强度极限后便发生骨折。按受力条件不同可分为直接骨折和间接骨折两类，直接骨折多系致伤物直接作用所致，骨折发生在受力处而向内弯曲；间接骨折多发生在胸部受较大面积挤压致胸部变形，而后在非受力处的肋骨因向外“膨出”、弯曲变形而引起骨折，此时骨折形态为内侧骨膜完好而外侧骨膜破裂。 4.本次尸检见被鉴定人杨某甲双侧肋骨骨折多发且范围广泛，骨折形态多为外向性骨折形态，该范围广泛，程度严重，骨折多发的损伤形态符合胸廓遭受大面积暴力挤压所致，而非单一外力撞击所致。具体至本案具体案情，最为可能形成的环节存在于胸廓遭致挤压环节，亦即货车车轮挤压所致，且为低速缓慢作用的过程。同时，被鉴定人杨某甲衣着破损及皮肤软组织无明显的破损，亦可反证其被外界暴力直接作用的可能性极小，依据交通损伤的原理，其衣物及皮肤软组织擦挫伤应系在倒地滑行、翻滚过程中形成。 综上所述，被鉴定人杨某甲的致命性交通损伤—胸部损伤符合在遭受大面积巨大暴力挤压后形成，亦即胸部存在货车车轮低速缓慢作用的过程。
【鉴定意见】
1.被鉴定人杨某甲系在交通事故中造成双侧多发性肋骨骨折、双肺广泛性挫裂创、出血、肺萎陷，终致急性肺功能衰竭而死亡。 2.被鉴定人杨某甲的致命性交通损伤—胸部损伤符合在遭受大面积巨大暴力挤压后形成，亦即胸部存在货车车轮低速缓慢作用的过程。
