案例内容
【案情简介】
患者况某因“反复颈肩部疼痛1年，伴加重2天”于2020年3月16日入住某中医皮肤病医院。既往患有“癫痫病”。入院诊断：1、颈臂综合征；2、椎基底动脉供血不足；3、冠状动脉硬化性心脏病；4、慢性胃炎；5、癫痫。予以活血止痛、中药、针灸等治疗。同年3月21日17时29分，况某突发呼吸心跳骤停，经抢救无效于2020年3月21日18时31分宣布患者死亡。死亡原因：1.持续癫痫大发作；2.窒息死亡（摘自“某区医疗纠纷人民调解委员会人民调解协议书”）。
【鉴定过程】
资料摘要 （一）某中心医院住院病历（住院号：XXXXXX）：况某，女，45岁，因“经量增多及发现子宫占位1+年”于2019年2月24日住院治疗。今日某卫生院妇科超声示：1.子宫肌层内可见多个不均质回声团块（较大约6.1cmX5.9cm），考虑子宫肌瘤样病变；2.双附件未见确切异常。门诊以“子宫占位待查：子宫肌瘤？子宫腺肌瘤？”收住院。 既往史：12年前因“故意伤害”导致“胸部多发性骨折、心包积液”于A医院手术治疗（具体不详）；2年前于某卫生院诊断为高血压，平素监测血压收缩压最高达160mmHg，平素未服药；1+年前于B医院诊断类风湿关节炎，平素未正规服药（具体不详）；1+年前于C医院诊断为“癫痫”，癫痫发作时曾导致右侧锁骨骨折，行保守治疗，平素予以口服卡马西平3粒bid，复方苯硝那敏片3粒bid，癫痫宁片3粒bid对症治疗，自诉癫痫发作较前明显减少；1年前于某卫生院诊断为“脑梗塞”，于某卫生院住院治疗好转后出院。 查体：T 37℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 139/80mmHg。跛行入病房，神清合作。胸部可见一长20cm陈旧性手术瘢痕；心肺腹部（-）；脊柱无畸形；双侧拇指、脚趾变“性”畸形，余体检（-）。妇科检查：外阴、阴道（-）；宫颈：肥大，无糜烂，有接触性出血；宫体：子宫增大如3+月孕，无压痛，活动度尚可。双侧附件区：未扪及包块，无压痛。2019-2-24某卫生院彩超提示：子宫前位，纵径14.8cm，前后径7.3cm，横径3.0cm，实质回声均匀，余同前；2019-2-24某卫生院腹部泌尿彩超提示：胆囊结石。入院诊断：1.子宫占位待查：子宫肌瘤？子宫腺肌瘤？2.高血压；3.癫痫；4.类风湿性关节炎；5.胆囊结石。患者入院后完善相关辅查（妇科超声、宫腔镜、宫颈脱落细胞；胸部正位片示双肺纹理增多，胸骨区多个小环状密度增高影，右锁骨中段骨折后改变；心脏彩超+左心功能+室壁运动+TDI示二尖瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退；甲状腺及颈部淋巴结彩超示甲状腺右叶结节；头颅CT示左侧基底节区小斑片低密度影，腔隙性梗塞灶？抗环瓜氨酸肽抗体阳性等）。于2019年3月1日在全麻下行全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术，术后病检示多发性子宫平滑肌瘤，子宫内膜增生不伴非典型性，慢性子宫颈炎，子宫腺肌病。术后予以预防感染、止痛补液等对症治疗。患者于2019年3月6日出院。出院诊断：1.子宫腺肌病；2.右侧输卵管积水；3.癫痫；4.高血压；5.类风湿性关节炎；6.胆囊结石；7.甲状腺功能减退症；8.腔隙性脑梗死？9.女性盆腔粘连；10.中度贫血。 （二）某中医皮肤病医院住院病历（住院号：XXXXXXXXX）：况某，女，45岁，因“反复头昏、眩晕1+月，加重1周”于2020年1月2日入院。1+月前患者无明显诱因出现头昏、眩晕，伴有耳鸣、视物模糊，阵发性有心悸、胸闷不适；患者未予重视，院外口服药物（具体用药不详）治疗后无缓解；1周前上述症状加重，感头昏、眩晕加剧，发作时站立不稳、难以行走，伴有耳鸣、视物模糊，阵发性心悸、胸闷不适，身软、乏力，双上肢抬举受限。门诊以“1.脑血管病变待查：脑供血不足？颅内占位？2.类风湿性关节炎；3.失眠症；4.颈椎病 ”收住院。患者左手第五指、双足趾明显变形、疼痛，自诉夜间僵冷，颈、肩部有不适的表现。体格检查：T 36.1℃，P 75次/分，R 20次/分，BP 142/99mmHg；神清合作；头颅无畸形；颈软对称，头颈转动时出现头晕不适及颈项不适，颈静脉无充盈，肝颈征（-）；胸、腹部及脊柱（-）。辅助检查：TCD示双侧大脑中动脉、双侧椎动脉血流速度减慢。入院诊断：1.椎基底动脉供血不足；2.类风湿性关节炎；3.失眠症；4.颈椎病；5.癫痫。入院后完善相关辅助检查，予以对症支持等治疗。于2020年1月8日出院，出院情况：患者精神症状可，诉头昏、眩晕、耳鸣减轻，仍诉眼花，诉眼睑肿胀感、嗜睡感较前有好转，仍诉手足变型关节疼痛，未诉其他不适。査体：合作，头、颈、胸、腹部（-）。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动尚可。出院诊断：椎基底动脉供血不足；类风湿性关节炎；失眠症；颈椎病；癫痫。 （三）某中医皮肤病医院住院病历（住院号：XXXXXXXXX）：况某，女，45岁，因“反复头昏、耳鸣、视物模糊1+月，复发1天”于2020年1月11日入院。病史同前。1天前患者晨起感症状复发，感头昏、眩晕加剧，发作时行走不稳，伴有前额部肿胀，耳鸣、视物模糊，阵发性心悸、胸闷不适，无畏寒发热，无咳嗽喘累，于今日到我院就诊。门诊以“风湿性关节炎”收住院。体格检查：T 36.4℃，P 92次/分，R 21次/分，BP 124/79mmHg；神情合作；颈软对称，头颈转动时出现头晕不适及颈项不适，颈静脉无充盈，肝颈征（-），余查体同前。辅助检查：颈部血管彩超示：1.右侧颈总动脉阻力指数增高；2.左侧颈总动脉、双侧椎动脉未见明显异常。右手掌片示：右手第五指关节变型。颈椎片示：颈椎骨质增生。胸片示：支气管炎。心电图示：窦性心律，ST-T异常（V4）。入院诊断：1.椎基底动脉供血不足；2.类风湿性关节炎；3.癫痫。入院后完善相关辅助检查，给予改善循环、活血化瘀、营养脑神经、祛风散寒等对症治疗；于2020年1月16日出院，出院情况：患者精神症状可，诉视物模糊、头前额胀痛减轻，诉双膝疼痛、麻木减轻，未诉其他不适。查体：头、颈、胸、腹部（-）；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动尚可。出院诊断：1.椎基底动脉供血不足；2.类风湿性关节炎；3.癫痫。 （四）某中医皮肤病医院住院病历（住院号：XXXXXXXXX）：况某，女，45岁，因“反复心悸气促、头晕乏力半年，加重7天”于2020年2月25日入院。病史同前。7天前患者因情绪激动后再次出现阵发性心悸、胸闷气促等症状，时有嗳气反酸、口干口苦、恶心不欲吐、烧灼饱胀感，进食后尤甚，且有频发性头晕乏力、视物旋转、走路不稳、记忆力减退，失眠多梦等症状。不伴潮热盗汗、畏寒发热、胸前区压榨感等症状，自服多种药物后未见明显缓解。2天前上述症状进一步加重，心悸胸闷气促及头晕症状呈持续性，难以忍受，活动后加重，严重影响生活及睡眠，再次来我院求治。体格检查：T 36.1℃，P 81次/分，R 21次/分，BP 131/90mmHg；急性病容，表情焦虑，精神欠佳，查体合作。双肺呼吸音稍增粗；腹软，中上腹及右上腹部均有压痛，墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张。余查体（-）。辅助检查：TCD示：双侧大脑中动脉及左侧椎动脉血流速度减慢。颈部血管彩超提示：右侧颈总动脉血流阻力指数增高，左侧未见明显异常。心脏彩超提示：左室壁运动异常。碱性磷酸酶25U/L，GGT 52U/L，总胆固醇 5.30mmol/L，尿酸 390umol/ml，HBDH 220U/L。小便常规白细胞+170 CELL/uL，维生素C+-0.6mmol/L，亚硝酸盐+。入院诊断：1.冠心病？2.2.椎-基底动脉供血不足；3.神经官能症。入院后完善相关辅助检查，给予活血化瘀、改善循环、营养神经对症治疗，于2020年3月8日出院，出院情况：患者精神食欲一般，心悸胸闷气促，头晕乏力、失眠多梦等症状较前有所缓解，诉中上腹有隐痛感及烧灼感、双下肢无力较前稍微缓解。出院诊断：1.冠心病？2.椎-基底动脉供血不足3.神经官能症4.慢性胃炎急性发作5.睡眠障碍。 （五）某中医皮肤病医院住院病历（住院号：XXXXXXXXX）：况某，女，45岁，因“反复颈肩部疼痛1年，伴加重2天”于2020年3月16日入院。病史同前。2天前无明原因出现心慌、胸闷，颈、肩部疼痛、头晕、头痛加重。给予口服药物（氨基酸葡萄糖胶囊）等后病情无明显缓解。颈部疼痛加重，仰头时头晕、头痛减轻，低头时加重。疼痛放射在双上肢感麻木。十指关节变形、僵硬、疼痛呈对称性，晨起不能握拳，半小时后稍缓解。现诉头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退、心慌、胸闷。门诊以“颈臂综合征、冠心病？”收住院。既往史：“癫痫”病史5年，口服“癫痫片”治疗（具体不详）；“椎基底动脉供血不足”病史6年；：“类风湿关节炎”病史5年；8年前于涪陵中心医院行“子宫肌瘤”手术（具体不详）；胸部手术史（具体不详）；“冠心病、慢性胃炎”病史6年。体格检查：T 36.1℃，P 88次/分，R 21次/分，BP 137/97mmHg；神清合作。头、胸、腹部（-）。脊柱及四肢无畸形，十指关节变形、僵硬、疼痛呈对称性，晨起不能握拳，半小时后稍缓解。颈椎生理曲度变直，无侧弯畸形，局部皮肤正常。颈部肌肉僵硬，颈棘突压痛（+），并向双上肢放射，感手指麻木；两侧斜方肌紧张并压痛（+）；压顶试验（+），屈颈试验（+），双侧臂丛神经牵拉实验（+）；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动尚可。心电图：窦性心律，轻度ST-T异常（V5）；TCD示：右侧椎动脉、血流速度减慢。心脏彩超提示：左室壁运动异常。颈部血管彩超提示：右侧颈总动脉血流阻力指数增高，左侧颈总动脉、双侧椎动脉未见明显异常。颈椎片示：颈椎退行性变；双肩片示：双肩关节骨质未见外伤性异常。血常规提示：白细胞数目7.15X109/L，中性粒细胞数目 4.29X109/L，中性粒细胞百分比 60.0%，嗜酸性粒细胞百分比3.3%；超敏C反应蛋白 1.01ug/mI，反应蛋白 5.0ug/mI，小便常规白细胞+15CELL/uL。入院诊断：1.颈臂综合征；2.椎基底动脉供血不足；3.冠状动脉硬化性心肌病；4.慢性胃炎；5.癫痫。患者入院后给予活血化瘀、舒经通络等相关对症治疗，并给予中频脉冲电治疗1个部位（颈部）起到活血通经的作用，电针治疗给予（颈部、肩部）12个穴位（双肩井 双肩贞 双曲池 双合谷 双外关 双内关）起到活血止痛的作用，隔物灸、隔盐灸（颈部、肩部）12个穴位（双肩井 双肩贞 双曲池 双合谷 双外关 双内关）起到温通经络，颈部推拿治疗舒筋通络，以上方案每天治疗一次 。2020年3月21日17点29分患者在理疗室卧于治疗床准备行理疗，患者诉头晕、四肢抽搐。立即给予手压人中、合谷，立即给予高流量吸氧6L/分、吸痰（吸出大量分泌物及水果残渣），此时患者呼吸、心跳骤停，立即给予心肺复苏术，建立静脉通道。经抢救无效，患者于2010年3月21日18点31分呼吸、心跳停止，宣布死亡。死亡原因诊断：癫痫大发作伴窒息。 尸表检验 按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学 尸体检验技术总则》进行检验。 中年女性尸体，尸长155cm，发育正常，营养中等。冰冻尸体；尸斑位于腰背部及四肢后侧未受压部位，呈暗红色，压之稍褪色；尸僵存在于四肢各大关节处，部分缓解。 衣着情况：上身穿：黑色长袖女式外衣；下身穿（由外至内）：黑色长裤、棕色棉织裤、红色内裤；足部：穿蓝黑色棉袜。 女式长发，发长22cm，头发黑色。面色苍白。双眼球睑结膜苍白；角膜中度浑浊，瞳孔形圆，双侧瞳孔直径均为0.4cm。双侧外耳道（-）。双鼻腔有少量淡黄色液体。口唇粘膜完整，轻度紫绀；口腔内有少量淡黄色液体。左颞部发际线内有一6cm×5cm暗红色区；左前额有一4.8cm×1.8cm陈旧性瘢痕；余头部检验（-）。 颈部气管居中，活动度无明显增大，颈项部未扪及骨折征；颈前下段有一2.4cm×1.7cm陈旧性瘢痕。 双侧胸廓对称，上胸部皮肤完整。右锁骨上窝有一穿刺针孔痕；胸前正中有一21.5cm×1.5cm陈旧性纵行瘢痕；左右肋缘近中份有两处陈旧性瘢痕，大小分别为2.2cm×0.5cm及2.0cm×1.0cm。腹部稍膨隆；下腹部正中有一9.6cm×0.7cm纵行瘢痕伴色素沉着。骨盆挤压、分离试验（-）。外生殖器及肛门（-）。 右上臂中上段至下段前外侧有一21cm×19cm肿胀区，颜色呈暗红色、青绿色改变相间；右前臂下段尺侧有一7.5cm×3cm青紫区；右腕部系有一蓝色医用腕带（写有“姓名：况某，性别：女，年龄：45”等）及一红绳（其上有2枚动物牙齿样装饰物及数枚白色石制装饰物）；右小指背侧有一医用胶布；右小指近侧指间关节呈屈曲90°畸形，微动，远侧指间关节呈过伸状。左前臂下段外侧有一5cm×2cm青紫色区域；左腕部系有一红绳（其上有2枚动物牙齿及1枚猫头形装饰物）；左腕背有一“刘”字形纹身；左手背有一注射针孔，周围伴7cm×5.5cm范围内青紫肿胀。右膝前侧有一1.5cm×1.0cm瘢痕伴色素沉着，其下有一2.3cm×0.9cm陈旧性瘢痕。双足趾呈外偏、屈曲或背伸畸形。 余尸表检验（-）。 尸体解剖 按中华人民共和国公共安全行业标准GA/T147－2019《法医学尸体检验技术总则》、GA/T 148-2019《法医学病理检材的提取、固定、取材及保存规范》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》进行。 做“T”字胸腹联合切口。腹壁脂肪厚3.0cm；子宫缺如，余腹腔内器官位置正常；大网膜形态位置正常。肠道胀气，浆膜面无渗出物、无出血；肠道无粘连、无套叠、扭转等机械性梗阻现象；阑尾后位，浆膜无充血，无脓性分泌物；肠系膜淋巴结无肿大。胰腺表面无出血、坏死；膀胱空虚；膈肌高度：右侧平第4肋间，左侧平第4肋间；肝脏位置：下缘位于剑突下2cm，右侧锁骨中线肋缘上4cm。 右锁骨上窝针孔痕处皮下有一1.5cm×1cm暗红色区，其下右上胸壁皮下肌肉有一9cm×5cm片状暗红色区域。胸骨、双侧肋骨、锁骨未见新鲜骨折（除右锁骨中段陈旧性骨折，略错位外）；肋间肌无出血；双侧气胸试验（-）。右侧胸腔有1120ml暗红色液体及血凝块，左侧胸腔有400ml暗红色液体及血凝块。双肺萎陷，以右侧为甚。探查右侧胸膜顶部有一4.5cm×3.5cm片状暗红色区。脊柱旁后纵膈散在片状暗红色区，以右侧为甚。 右侧胸膜顶部周围软组织固定后检查：右侧胸膜顶部壁层胸膜面可见3处圆形破裂口，大小均为（0.1cm-0.2cm）×0.2cm，周围组织明显增厚，呈暗褐色；探查右侧锁骨下动脉一分支有一破裂口，周围血管壁及其他软组织明显增厚，呈暗褐色。 胸腺萎缩，脂肪组织替代。心包膜与心外膜纤维性粘连，心包内无积液。原位探查右心房、室及肺动脉：右心无空气栓塞，肺动脉主干内无血栓栓塞。 颈部皮下肌肉无出血；舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折。咽喉部散在片状暗红色区，会厌水肿，声门无狭窄，余（-）。 颅脑：左额顶部头皮下可见点状暗红色区；左颞部头皮内有一5cm×4cm片状暗红色区；左侧颞肌切面可见片状暗红色区，右侧颞肌（-）。颅骨未见骨折；颅底未见骨折及出血。硬脑膜完整，硬膜外、下未见出血。脑重1140克，大小为18cm×15.5cm×6.5cm。蛛网膜下腔散在片状暗红色区，以双侧颞部、颅底部明显；脑回增宽，脑沟变窄；双侧小脑扁桃体压迹可见（轻度）；椎、基底动脉及Willis环及分支完整，无破裂出血。 心脏：重310克，大小为14cm×10cm×4.5cm。心尖部前侧有一2.5cm×0.8cm暗红色区域，余心外膜（-）；心肌质软，呈暗红色；心室肌厚度：左1.0cm，右0.2cm；房室间隔无缺损；心内膜及瓣膜光滑，左心房内膜呈灰白色，左心室内膜呈灶性暗红色；各瓣膜周径：二尖瓣9cm，主动脉瓣6cm，肺动脉瓣6.5cm，三尖瓣12.5cm。冠状动脉开口位置正常，冠状动脉左旋支II°-III°狭窄，余冠状动脉Ⅰ°-II°狭窄。主动脉内膜（-）。 肺脏：双肺萎缩，以右侧为甚；双肺肺膜表面光滑，右上肺内侧局部可见片状暗红色区；双肺上叶顶部肺膜未见破裂口。双肺切面呈暗红色、灰红色，散在小片状深暗红色区；肺内未见确切出血坏死灶。气管、支气管粘膜完整，管腔内无异物。 肝脏：重1120克，大小为26cm×18cm×5cm。肝包膜光滑，质中；表、切面呈灰黄色，未见确切出血坏死灶。胆囊（-）。 脾脏：重80克，大小为11cm×7.5cm×1.2cm。脾包膜完整光滑、皱缩，表面呈暗红色；切面呈暗红色，质地较韧；切面脾小体不清，可刮下果酱样液体。 肾脏：左肾重90克，大小为9.5cm×5cm×2cm；右肾重90克，大小为10cm×5cm×1.8cm。双肾表面略凹凸不平，可见小囊肿，包膜光滑完整，易剥离；呈灰黄红色，散在少量点状暗红色区；切面皮髓质界限尚清，皮质厚度：左肾0.5cm，右肾0.5cm；皮质呈灰白色，髓质轻度淤血；双肾肾盂粘膜（-）。 胰腺：大小为23cm×4.3cm×1.5cm；表面及切面未见坏死、出血及钙化灶，余（-）。 肾上腺：左侧大小为5cm×4.3cm×0.8cm；右侧大小5.5cm×2.5cm×0.8cm；双侧肾上腺表未见坏死出血灶；切面颜色呈暗红色。 胃肠道：食道粘膜完整、光滑，食管外膜下段呈阶段性暗红色；食道下段有少许食糜。胃内可见糊状食糜，约1000ml；胃壁粘膜面未见确切溃疡、出血。肠壁稍薄，小肠腔内可见少许食糜，结肠腔内可见黄色粪便，肠粘膜未见坏死出血及穿孔；肠浆膜未见渗出及出血。 显微镜观察 心脏：心肌细胞排列基本正常。部分心肌纤维断裂。部分心肌细胞肥大，核大深染，个别核两端可见脂褐素。心肌细胞浊肿，部分肌浆凝聚，嗜伊红性增强，部分核固缩，部分核空泡变。心肌间质纤维结缔组织轻度增生；心肌间质小动脉内膜增厚玻变，管腔轻度狭窄；个别血管内皮细胞、平滑肌细胞极性化改变（核拉长、深染）；心肌间质散在灶性出血。心外膜散在片状出血。局部心内膜增厚、纤维化，内膜下散在灶性出血。冠状动脉内膜明显增厚玻变，内膜下可见胆固醇结晶、粥样坏死、钙盐沉积、散在炎细胞浸润，管腔狭窄（左旋支II°-III°狭窄，余冠状动脉Ⅰ°-II°狭窄）。 主动脉：主动脉内膜轻度增厚，内膜下少许胆固醇结晶，余（-）。 肺脏：部分肺泡壁纤维结缔组织增生增厚伴散在灶性淋巴单核细胞浸润；大部分肺泡壁毛细血管闭塞或塌陷，个别管腔内可见微血栓；部分扩张的血管腔内可见中性粒细胞。部分肺泡壁断裂，部分肺泡腔扩张；部分肺泡腔萎陷；部分肺泡腔内伊红色水肿液；部分肺间隔动脉内皮细胞核拉长、深染，血管壁疏松水肿，平滑肌变性。细小支气管粘膜上皮细胞脱落，粘膜下粘液腺、平滑肌轻度增生伴散在小灶性淋巴单核细胞浸润；软骨变性，纤维结缔组织包裹，部分软骨坏死，可见钙盐沉积。被膜（-）。 肝脏：肝小叶结构正常，部分肝细胞索解离。肝细胞浊肿，部分肝细胞水变性；中央静脉空虚，大部分血窦闭塞、空虚。汇管区结构正常，被膜（-）。 脾脏：脾淋巴滤泡萎缩，大部分血窦闭塞或空虚，部分血窦内可见灶性淋巴、单核细胞；中央动脉内膜轻度增厚玻变，管腔轻度狭窄，被膜（-）。 肾脏：肾小球毛细血管丛部分扩张、部分闭塞；系膜细胞数目正常，基底膜增厚；个别肾小球纤维化、玻变伴小灶性淋巴、单核细胞浸润。肾曲管上皮细胞核大部分溶解，个别管腔内可见管型；集合管上皮细胞浊肿，个别坏死伴钙盐沉积。肾间质毛细血管大部分闭塞，部分扩张淤血，个别管腔内可见微血栓成分；细小动脉内膜增厚玻变，管腔轻度狭窄。肾盂粘膜上皮细胞自溶脱落，粘膜下纤维结缔组织增生伴散在、灶性淋巴单核细胞浸润。 肾上腺：部分肾上腺皮质细胞脂质脱失，未见坏死、出血、炎细胞浸润。 胰腺：腺细胞大部分自溶，未见坏死及炎细胞浸润；间质可见散在小片状红细胞、红细胞轮廓。 甲状腺：甲状滤泡大小不等，部分可见吸收空泡，间质血管大部分闭塞，个别血管腔内可见微血栓。 胃肠道：胃粘膜上皮细胞脱落，固有层腺体细胞大部分核溶解，固有层可见散在、灶性淋巴单核细胞浸润（以胃窦处明显），余（-）。小肠粘膜上皮细胞细胞及部分腺体细胞核溶解消失，未见坏死、出血灶，余（-）；结肠上皮细胞自溶，固有层可见散在灶性淋巴单核细胞浸润，余（-）。 脑：大脑皮质分子层、颗粒层可见小灶性淀粉样小体，可见散在、小灶性胶质细胞；脑神经细胞中央尼氏体消失，部分核肿胀，部分固缩，可见核溶解，个别神经细胞可见噬神经现象、卫星现象；胶质细胞轻度增生，神经细胞周围间隙轻度增大；部分神经纤维脱髓鞘；脑内可见小灶性软化灶形成，周围可见较多淀粉样小体。脑内毛细血管大部分闭塞，部分扩张，个别血管腔内可见血栓成分；脑内部分毛细血管周围可见散在红细胞或灶性红细胞，并可见纤维蛋白浆液，血管周围间隙轻度增宽；脑内小动脉硬化，个别血管弹力层坏死伴钙盐沉积；个别血管周围可见淋巴细胞浸润；个别血管周围可见溶解的红细胞、含铁血黄素沉积；蛛网膜下腔增宽，可见散在、灶性红细胞，血管周围较多浆液渗出。 右锁骨上窝疑似针孔痕处皮肤取材：皮下组织可见管状洞穴，直径约为900-1300μm，其皮下脂肪组织细胞断裂，在断壁、创腔内可见红细胞，渗出的纤维蛋白，未见炎细胞浸润，小动脉血管部分断裂，断壁间可见红细胞、纤维蛋白渗出，皮下组织灶性片状出血（备注：右锁骨上窝处表皮、真皮组织皮肤做扫描电镜检查）。 电子显微镜观察 取况某右锁骨上窝处皮肤烘干后行扫描电镜观察：皮肤表面有一直径约100-120μm孔穴，伴周围可见片状、絮状物质。 实验室检查 况某血液中未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药。 法医解剖病理学诊断 （一）全身多处皮下出血： 1.右锁骨上窝穿刺伤： （1）右锁骨上窝皮肤针孔痕伴皮下、肌肉少量出血； （2）右锁骨下动脉一分支破裂，伴右侧胸膜顶部破裂、出血（大小4.5cm×3.5cm）、纵膈血肿、双侧胸腔积血及血凝块（胸腔积血：右侧1120ml、左侧400ml）、双肺萎陷；部分肺泡腔塌陷；部分肺泡腔内水肿液；大部分肺泡壁毛细血管闭塞，个别毛细血管腔内可见微血栓； （3）面色苍白，双侧睑球结膜苍白； （4）脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性坏死；组织疏松水肿、散在出血；大部分毛细血管闭塞，个别毛细血管腔内可见微血栓（肺、肾、脑、甲状腺等）； 2.左颞部皮下出血（大小6cm×5cm）；左侧颞肌出血；蛛网膜下腔出血；脑实质内个别血管周围散在灶性出血； 3.右上臂中上段至下段、右前臂下段尺侧、左前臂下段外侧、左手背等多处皮下出血； （二）冠状动脉粥样硬化性心脏病： 1.冠状动脉粥样硬化（左旋支II°-III°狭窄，余冠状动脉Ⅰ°-II°狭窄）； 2.心脏略增大、增重（310g）； 3.心肌细胞肥大、萎缩，心肌间质纤维结缔组织轻度增生； （三）细小动脉硬化（累及脾、肾、心、脑等）； （四）心外膜与心包膜纤维性粘连； （五）部分大脑皮质内可见散在灶性淀粉样小体；神经细胞变性坏死；部分血管周围可见淋巴细胞，个别血管周围含铁血黄素；脑内可见小软化灶形成、周围较多淀粉样小体； （六）慢性支气管炎、肺气肿（轻度）； （七）慢性胃炎； （八）左前额、颈前下段、胸部、下腹部皮肤陈旧性瘢痕； （九）子宫缺如； （十）右锁骨陈旧性骨折； （十一）右小指指间关节畸形；双足趾畸形； （十二）部分组织器官（胰腺、胃肠粘膜上皮、肾小管等）自溶。
【分析说明】
经对况某进行尸体检验、实验室检查，并结合所提供的病历资料审阅，分析意见如下： （一）未发现况某存在机械性窒息死亡的证据。 咽喉部、声门、气管、支气管内未见异物。 （二）况某心血中未检出巴比妥类、吩噻嗪类、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药物、拟除虫菊酯及毒鼠强、有机磷农药等常见毒物，故可排除常见毒物中毒死亡。 （三）尸检发现况某患有： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病{冠状动脉粥样硬化（左旋支II°-III°狭窄，余冠状动脉Ⅰ°-II°狭窄）；心脏略增大、增重（310g）；心肌细胞肥大、萎缩，心肌间质纤维结缔组织轻度增生等}病理变化，但无急性心肌梗死证据，故冠心病非死亡原因。 2.细小动脉内膜增厚、玻变、管腔狭窄（累及脾、肾、心、脑等脏器细小动脉），其病理变化符合高血压病病理改变；但无脑内出血等病理改变，故非死亡的原因。 3.慢性支气管炎、肺气肿（轻度）；慢性胃炎。其病变程度轻，与死因无关。 4.右小指指间关节畸形、双足趾畸形，与死因无关。 5.下腹部皮肤陈旧性瘢痕、子宫缺如，符合子宫切除术后改变，与死因无关。 6.心外膜与心包膜纤维性粘连，但未见心包缩窄等病理变化，故与死因无关。 以上系自身慢性疾病，均与死因无直接关系。 7.左前额、颈前下段、胸部陈旧性瘢痕；右锁骨陈旧性骨折；系以往陈旧性损伤，与死因无关。 （四）尸检主要发现：全身多处皮下出血： 1.右锁骨上窝皮肤针孔痕伴皮下、肌肉少量出血；右侧锁骨下动脉一分支破裂，伴周围软组织、右侧胸膜顶部出血（大小4.5cm×3.5cm）、破裂、纵膈血肿、双侧胸腔积血及血凝块（胸腔积血：右侧1120ml、左侧400ml）、双肺萎陷；部分肺泡腔塌陷；部分肺泡腔内水肿液；大部分肺泡壁毛细血管闭塞，个别毛细血管腔内可见微血栓；皮肤苍白；脏器（心、肝、肾、脑等）实质细胞变性坏死；组织疏松水肿、散在出血；大部分毛细血管闭塞，个别毛细血管腔内可见微血栓（肺、肾、脑、甲状腺等）等，故况某符合右锁骨上窝穿刺伴皮下肌肉出血（仅有出血，穿孔处周围可见纤维蛋白渗出，无炎细胞浸润，故说明出血时间短暂）、纵膈血肿、双胸腔积血（可见凝血块）所致急性呼吸循环衰竭死亡。 2.左颞部皮下出血（大小6cm×5cm）；左侧颞肌出血；蛛网膜下腔出血；脑实质内个别血管周围散在灶性出血；但无颅脑损伤（无颅骨骨折、硬膜外及硬膜下出血、脑挫裂伤、DAI等）证据，故与死因无关。 3.右上臂中上段至下段皮下出血呈暗红或青绿色，说明皮下出血时间在三天以上，其原因由委托单位调查核实。但未见肢体骨折、脂肪栓塞等病理变化，故与死因无关。 4.右前臂下段尺侧、左前臂下段外侧、左手背等多处皮下出血，部分皮下出血处可见针孔痕，结合病史符合输液或针灸所致，其皮下出血范围小、量少，故与死因无关。 综上所述，况某符合在高血压病、冠心病基础上，右锁骨上窝穿刺伴皮下肌肉出血、纵膈血肿、双胸腔积血引起急性呼吸循环衰竭死亡。 根本死因：右锁骨上窝穿刺伤等； 直接死因：纵膈血肿、双侧胸腔积血等； 辅助死因：冠状动脉粥样硬化性心脏病、细小动脉硬化（高血压病）。
【鉴定意见】
况某符合在高血压病、冠心病基础上，右锁骨上窝穿刺伴皮下肌肉出血、纵膈血肿、双胸腔积血引起急性呼吸循环衰竭死亡。
