案例内容
【案情简介】
简要案情被鉴定人张某因左髌骨粉碎性骨折，于2013年4月20日入住被告医院。入院后经行左髌骨骨折复位内固定术，术后因左膝关节活动障碍到外院治疗，期间发生内固定松脱、再次骨折，后经外院行左髌骨开放内固定去除、复位钢丝固定术等治疗。 病历摘要 被告医院病历载：主诉：外伤致左膝及右上臂疼痛伴活动受限3天。专科检查：左膝关节肿胀，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左膝关节活动受限。辅助检查：（2013-04-17 外院）：摄片提示：左髌骨粉碎性骨折，骨折移位。 2013-04-24术前小结：拟施手术名称和方式：左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术。综合意见：手术指征明确，术前检查完善，无手术禁忌症，拟近期安排手术治疗。 2013年4月24日手术记录： 1.麻醉生效后患者取仰卧位，左大腿根部气囊止血带，常规消毒、铺巾。 2.暴露与检查：止血带充气（压力设置为80Kp）。于髌前行长约12cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，直达髌骨骨折断端。探查见关节腔内大量陈旧性积血，髌前腱膜完全断裂，断裂口延伸至两侧扩张部，髌骨下极粉碎性骨折，断端不规整，骨折远端为一枚3×1cm和一枚1×0.5cm大小骨块，断端分离移位明显。 3.复位与固定：直视下予以骨折大体复位，复位满意后用两把巾嵌临时固定，并用食指于两侧扩张部触摸探查髌骨关节面尚平整，骨折断端无明显台阶感，用2枚细克氏针于远折端向近折端骨块平行钻入固定，细钢丝“8”字缠绕，收紧固定。2枚克氏针于髌骨上极折弯，并向远端敲入，末端埋入周围软组织内。克氏针远端保留1cm左右，剪去多余的克氏针针尾。再次触摸骨折断端，见关节面平整，将克氏针针尾折弯并剪断，被动屈伸膝关节，见骨折断端固定牢固，位置好。 出院诊断：左髌骨骨折内固定术后。 某医院病历载：“左膝屈伸障碍伴疼痛70天”入院……手术内固定后仍有屈伸功能障碍……左膝主动屈曲45度，被动屈曲80度。左膝下缘一弧形瘢痕，髌骨活动度差。股四头肌肌力Ⅳ级，肌肉略萎缩……2013.07.28 X片示：左髌骨内固定滑脱，骨折端分离。 2013年07月29日手术经过：……沿原手术切口左切口15公分，分离暴露骨折端，发现克氏针以及钢丝脱落，骨折端分离移位，骨折端血肿，将原克氏针以及钢丝取出，清理骨折面，直视给以复位，纵向建立骨道，给以钢丝行内环形，外8字固定。然后与骨折近端，横向建立两个骨道，钢丝行两圈环扎。活动膝关节，骨折端稳定，C臂证实骨折复位固定满意。
【鉴定过程】
听证意见 1、被鉴定方认为：院方在左髌骨骨折复位内固定术时，内固定存在不足，捆扎钢丝与外侧克氏针下端之针紧邻，而且该枚克氏针下端没有折弯，说明内固定不够牢固，当膝关节屈曲时存在发生内固定物松动的风险。而院方对这一风险应当预见而未能预见，或者已经预见却轻信可以避免，最终导致后期治疗过程中发生内固定松动，髌骨再次骨折的后果，其治疗行为存在过错，与髌骨再次骨折的损害后果之间存在因果关系。 2、医方认为：院方的诊疗行为符合卫生法律法规、诊疗规范和护理常规要求，诊疗过程中不存在过错，与被鉴定人张某髌骨再次骨折不良后果无直接因果关系。 查体： 患者伤后3年余来我所检查所见：左膝外观较对侧膨大，左膝下缘见一“U”形手术瘢痕，长约16.5×0.1cm，周围可见缝针痕，瘢痕色略红。双大腿周径（髌上10cm）左：41cm，右：44cm；双小腿周径（髌下10cm）左：36cm，右36.5cm。膝关节活动度，双侧伸直0°，屈曲：左：130°，右150°。下蹲可。 2013-4-18左膝关节X线片示：左侧髌骨粉碎性骨折，断端分离明显。 2013-4-26左膝关节X线片示：左侧髌骨骨折张力带内固定术后。髌骨中下极可见骨折线，骨折断端对位、对线可，未见“台阶”。两枚克氏针穿过骨折线，与髌骨关节面平行，距髌骨中心等距，近端折弯固定于髌骨上缘，远端穿出髌骨下缘0.5～1.0cm 。克氏针周边可见钢丝“8”字形缠绕，钢丝缠绕点位于克氏针上下端与髌骨交界处，环绕紧密。 2013-5-27左膝关节X线片示：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，可见金属固定影。骨折线较前模糊，对位对线可。克氏针、钢丝位置较前无改变，钢丝缠绕位置、紧密程度较前无改变。 2013-7-1左膝关节X线片示：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，可见金属固定影。骨折线基本消失。克氏针、钢丝位置较前无改变，钢丝缠绕位置、紧密程度较前无改变。 2013-7-28左膝关节X线片示：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，髌骨原骨折端明显分离，内侧克氏针脱出。
【分析说明】
（一）手术适应证明确，术式选择正确 髌骨骨折是骨科比较常见的损伤。如果骨折移位或分离程度不大，关节面尚连续，伸膝功能受限不严重时，可选择保守治疗。但是，当骨折移位明显，关节面不连续，伸膝功能破坏时，须行手术治疗。 髌骨骨折内固定方法较多,现以张力带钢丝内固定术治疗严重的髌骨骨折为常用术式。 被鉴定人张某2013年4月17日因左膝外伤，入被告医院诊治。入院查体示“左膝关节肿胀，局部压痛（+），纵向叩击痛（+），左膝关节活动受限”，外院影像学检查示“左髌骨粉碎性骨折，骨折移位明显”，伸膝结构已经破坏，非手术不能改善。院方经术前讨论认为“手术指征明确，术前检查完善，无手术禁忌症”，术前小结拟施“左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术”。分析认为，手术适应证明确，术式选择正确。 （二）术中操作未见不当，符合手术原则 虽然张力带钢丝内固定具有固定牢固、可靠, 允许早期进行功能锻炼的优点，但仍存在一些临床并发症，故对手术给予一定要求。首先，克氏针应与髌骨关节相平行，并且距髌骨中心等距。以保证克氏针受力均衡，防止克氏针位置发生改变，导致张力带松动。其次，应保证钢丝紧密环绕髌骨与克氏针的交接点，并固定拉紧，防止钢丝与髌骨因间隙增大而发生松动。最后，对克氏针两端的处理至关重要。术中应将克氏针近端弯折，将其旋转至髌骨上缘、并锤入。这样可以有效防止克氏针滑脱、移位、旋转，抵抗滑钢丝脱钩，增加固定力度，从而保证髌骨切实固定；同时，还应尽量缩短远端针尾，避免针尾刺激局部组织引起炎症反应，也可防止后期功能锻炼导致克氏针松脱等并发症。另外，当术后骨折愈合，预后良好时，临床常需行克氏针张力带钢丝取出术，这时需暴露固定于髌骨克氏针近端，并拔出克氏针。因此，不建议弯曲克氏针远端，以免造成克氏针拔除困难。（详见图1～3） 髌骨骨折张力带钢丝内固定术图示：图1：张力带钢丝“8”自行绕过克氏针，并拉紧。图2：克氏针近端埋头，远端过长部分去除。图3：张力带钢丝内固定术后，克氏针平行髌骨关节面，距髌骨中心等距；钢丝“8”字形环绕，缠绕紧密；克氏针近端弯曲、锤入髌骨，远端去除，未弯曲。摘自：吕厚山主译.膝关节外科学.第一版.北京:人民卫生出版社,2006 经阅送检资料，被鉴定人张某于2013年4月24日行“左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术”。术中“直视下予以骨折大体复位……固定……探查髌骨关节面尚平整，骨折断端无明显台阶感，用2枚细克氏针于远折端向近折端骨块平行钻入固定，细钢丝“8”字缠绕，收紧固定。2枚克氏针于髌骨上极折弯，并向远端敲入，末端埋入周围软组织内。克氏针远端保留1cm左右，剪去多余的克氏针针尾。再次触摸骨折断端，见关节面平整，将克氏针针尾折弯并剪断，被动屈伸膝关节，见骨折断端固定牢固，位置好”。经阅术后膝关节影像学片，骨折功能复位、克氏针位置、钢丝缠绕程度，以及克氏针两端处理均符合临床要求。分析认为，院方在“髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术”术中操作未见不当，符合手术原则。 （三）出院医嘱充分，术后内固定牢固，未见失效 被鉴定人张某2013年4月24日行“左髌骨粉碎性骨折切开复位内固定术”术后，院方给予卧床、支具固定及抗感染及等治疗，并于2013年5月4日出院，出院时“左下肢支具固定，牢固，左膝无明显肿胀，切口敷料干洁，切口愈合佳”， 复查X片“骨折对位对线可，内固定物在位”。院方给予“全休壹月，继续卧床休息及支具固定，加强患肢功能锻炼，逐步渐进加强训练，并加强患肢肌力锻炼；加强营养，需他人护理。防止长期卧床并发症；壹月后到我科门诊复查，下地前务必门诊复查，医师指导下方可下地活动；骨折愈合后拆除内固定；定期复查，每月复查”医嘱。出院医嘱充分、详尽，可为其出院后进一步康复和功能锻炼提供指导性的建议和支持。 经阅送检资料，被鉴定人张某术后复查左膝X线片（2013年4月26日、5月27日、7月1日），均可见张力带内固定术后表现，原骨折对位、对线可，骨折线由明显至逐渐模糊、基本消失。同时，克氏针、钢丝位置较前无改变，钢丝缠绕位置、紧密程度较前无改变。说明在术后两个多月时间内，骨折存在正常的愈合过程，而且在已进行功能锻炼的情况下，内固定始终牢固，未见松脱，有效地保证和促进了骨折的愈合。另阅髌骨再次骨折后X线片（2013年7月28日），可见髌骨原骨折端明显分离，内侧克氏针脱出。此时髌骨原骨折部位已发生再次骨折，而且分离移位明显，此种情况下，在致骨折的外力作用下，原克氏针位置必然发生变化。不能因再次骨折后的克氏针位置变化认定原内固定松动。分析认为，院方术后内固定牢固，未见失效。 综合分析认为，被告医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中，手术适应证明确，术式选择正确；术中操作未见不当，符合手术原则；出院医嘱充分，术后内固定牢固，未见失效。其诊疗行为不存在明显医疗过错。
【鉴定意见】
被告医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中不存在明显的医疗过错。 【附件】 附件被鉴定人张某影像学资料扫描图片 附图： A：2013-4-18临泉县人民医院：左侧髌骨粉碎性骨折，断端分离明显。 B：2013-4-26解放军105医院：左侧髌骨骨折张力带内固定术后。髌骨中下极可见骨折线，骨折断端对位、对线可，未见“台阶”。两枚克氏针穿过骨折线，与髌骨关节面平行，距髌骨中心等距，近端折弯固定于髌骨上缘，远端穿出髌骨下缘0.5～1.0cm 。克氏针周边可见钢丝“8”字形缠绕，钢丝缠绕点位于克氏针上下端与髌骨交界处，环绕紧密。 C：2013-5-27 解放军105医院：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，可见金属固定影。骨折线较前模糊。克氏针、钢丝位置较前无改变，钢丝缠绕位置、紧密程度较前无改变。 D：2013-7-1 阜阳市人民医院：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，可见金属固定影。骨折线基本消失，对位对线可。克氏针、钢丝位置较前无改变，钢丝缠绕位置、紧密程度较前无改变。 E：2013-7-28临泉县人民医院：左侧髌骨骨折张力带内固定术后，髌骨原骨折端分离明显，内侧克氏针脱出。
